□新規施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書平成年月 □転入 □保育の必要性の変更日該当する（提出先）大館市長 □更新 □ にチェックをしてくださいフリガナ保護者氏名印次のとおり、施設型給付費・地域型保育給付費に係る支給認定を申請します。また、市が施設型給付費・地域型保育給付費の支給認定に必要な市町村民税の情報（同一世帯者を含む）及び世帯情報を閲覧し、その情報に基づき決定した利用者負担額について、特定教育・保育施設等に対して提示することに同意します。（フリガナ）申請に係る小学校就学前児童氏生年月日名支給認定証番号保育の希望の有無（※）（○で囲んで下さい）障害者手帳※の有無 ※身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等平成男・女年保護者住所・連絡先性別月日生有・無 (有の場合は写しを添付してください) （住所）大館市（連絡先）① （）（自宅・父携帯・母携帯） ② （）（自宅・父携帯・母携帯） [ ]すでに支給認定を受けている場合は記入してください有：無：保護者の就労または疾病等の理由により、保育園等※１において保育を希望する場合（幼稚園等※２と併願を含む） ⇒表面・裏面の両方に記載してください。幼稚園等※２の利用のみを希望する場合 ⇒表面のみ記載してください。 ※１「保育園等」とは、保育園、認定こども園（保育部分）、小規模保育、家庭的保育、居宅訪問型保育、事業所内保育をいいます。 ※２「幼稚園等」とは、幼稚園、認定こども園（教育部分）をいいます。区分 ①世帯の状況（父母、同居の祖父母、児童のきょうだいを記入してください）氏児童との続柄名障害者手帳※ 職業・学校名等生年月日（フリガナ）児童の世帯員父年月日生有・無母年月日生有・無年月日生有・無年月日生有・無年月日生有・無年月日生有・無年月日生有・無（フリガナ）生活保護適用 □無 □有（平成年月日保護開始）家庭の状況 □ひとり親家庭 □左記以外 ※身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等（有の場合は写しを添付してください） ◎父または母が児童と同居していない場合（死別・離婚を除く）同居していないかたについて記入ください。続柄理由 □父 □母 □単身赴任 □その他（住所 □未婚 □離婚調停中左記理由と）なった年月裏面あり平成年月から（表面） ②保育を必要とする理由等（表面で「保育の希望の有無」を“無”としたかたは記入不要です）児童該当する □ 全てにとの提出書類希望認定時間チェックしてください続柄 □就労（正社員・パート・自営・農業） □求職活動※１ □就学 □疾病･障がい □同居親族等の介護等 □災害復旧 □その他（）父保育を必要とする事由 □就労（正社員・パート・自営・農業） □求職活動※１ □就学 □疾病･障がい □同居親族等の介護等 □災害復旧 □妊娠･出産 □その他（）母利用を希望する期間平成年月日から利用希望曜日（○で囲んで下さい）希望する利用時間月火水就労証明書（就労状況申告書） □保育標準時間（11時間まで）申立書 ※一部、添付書類必要 □保育短時間（8時間まで）（就労状況申告書）就労証明書 ※１求職活動等については保育短時間のみ申立書の認定になります ※一部、添付書類必要／就学まで・平成年月日まで利用希望時間（２４時間表記で記入ください。）木金土時分～時分－－－－－－－－－－－－－－－－－－≪ 記入はここまで ≫－－－－－－－－－－－－－－－－－－＊大館市記載欄受付審査入力発送認定の可否 □可（平成年支給認定証番号月日認定） □否（理由： □１号）保育を必要とする事由有効期間認定区分等 □２号 □３号（□標準時間 □短時間） □就労 □求職活動 □就学 □疾病･障がい □同居親族等の介護等 □災害復旧 □妊娠･出産 □その他（）平成年月日から／平成年月日まで＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＊施設記載欄（施設を経由して市に提出する場合）受付年月日平成年施設名・担当者名月日入所契約（内定）の有無 □ 有〔契約（内定）日：平成 □ 無年月日〕（裏面）