青森臨産婦誌症例卵管性不妊に対する腹腔鏡下手術時に発見された肝サルコイドーシスの 1 例弘前大学医学部産科婦人科学教室藤井俊策・福井淳史・松倉大輔水沼英樹ＡＣａｓｅｏｆＬｉｖｅｒＳａｒｃｏｉｄｏｓｉｓＤｅｔｅｃｔｅｄａｔＬａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃＳｕｒｇｅｒｙｆｏｒＴｕｂａｌＩｎｆｅｒｔｉｌｉｔｙＳｈｕｎｓａｋｕＦＵＪＩＩ, ＡｔｓｕｓｈｉＦＵＫＵＩ, ＤａｉｓｕｋｅＭＡＴＳＵＫＵＲＡ , ＨｉｄｅｋｉＭＩＺＵＮＵＭＡＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ, ＨｉｒｏｓａｋｉＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃｉｎｅ症はじめに例腹腔鏡下手術の最大の利点は，開腹を回避患者：30 才会社員することにより患者への侵襲を最小限にでき妊娠分娩歴： 1 妊 1 産平成 10 年 10 月（27 ることにある。また，美容性に優れ，妊孕性歳）に結婚，平成 11 年に自然妊娠が成立し，温存のための癒着防止が期待できることも，同年 9 月に第 1 子を経腟分娩した。女性を対象とする婦人科においては非常に重家族歴・既往歴：特記すべきことなし要である。しかしもうひとつの忘れてはなら現病歴：平成 14 年 7 月 2 日（30 歳）に約 2.5 ない利点として，上腹部を含めた腹腔内の観年間の続発性不妊を主訴に近医を受診し，子察が容易に行なえることが挙げられる。特に宮卵管造影で両側卵管膨大部閉塞と診断され気腹法で行なった場合は，腹部全体をドームた。平成 14 年 7 月 11 日に卵管性不妊の精査・状に膨隆することができるため，横隔膜下面治療を目的に前医から当科紹介となった。に至るまで広範に観察することが可能であ現症：身長 158 cm，体重 45 kg。子宮は後傾後る。クラミジア感染症が疑われる場合は，肝屈，正常大で可動性は良好，両側付属器には周囲炎（Fitz-Hugh-Curtis 症候群）の有無を異常を認めなかった。確認するために必須であるが，それ以外の場検査所見：血算・生化学検査は肝機能も含め合でも腹腔鏡検査／鏡下手術を施行した際にすべて正常値だった。子宮腟部細胞診はクラは，必ず腹腔内全体を観察してから終了するスⅠ，血清感染症スクリーニング検査，腟頚ことが大切である。管細菌培養検査，血清クラミジアＩｇＡ抗体今回われわれは，卵管性不妊が疑われ腹腔価，および子宮頚管クラミジアＤＮＡ検査と鏡下手術を施行した際に，偶然発見された肝もすべて陰性だった。胸部レントゲン写真，サルコイドーシスの 1 例を経験したので，若腹部骨盤レントゲン写真にも異常は認められ干の文献的考察を加え報告する。なかった。不妊検査所見：卵胞期初期内分泌検査値，精液検査，および子宮内膜日付診を含む黄体機 ― 33 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌右葉左葉写真 1 肝表面の観察像白色∼黄白色の結節性病変をびまん性に認める。写真 2 肝生検組織像 (HE 染色 ) 中央に Langhans 型巨細胞があり、それをマクロファージ由来の類上皮細胞が取り囲んでいる。能検査はいずれも正常だった。子宮卵管造影手術所見：平成 14 年 9 月 13 日，全身麻酔下で両側卵管とも 5 ml で通過性が確認され腹に腹腔鏡下手術を施行した。臍窩に 5 mm の腔への拡散も良好だったが，終末像で両側卵スコープを挿入し気腹した後，両側腹部に管采部癒着が疑われた。 5 mm のトロッカーを刺入して手術操作を行患者夫婦は体外受精・胚移植も考えていたなった。子宮と両側付属器は正常で，それらが，主治医と相談した結果，腹腔鏡検査／鏡の周囲に癒着も認められなかった。仙骨子宮下手術を受けることになった。靭帯周囲の腹膜表面に子宮内膜症病変を認め ― 34 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌表 1 肝臓の肉芽腫の原因感染症細菌結核菌やその他のマイコバクテリアブルセラ症野兎病放線菌症猫ひっかき熱ヒストプラスマ症クリプトコッカス症ブラストミセス症住血吸虫症トキソプラスマ症内臓幼虫移行症伝染性単核球増加症サイトメガロウイルスＱ熱梅毒真菌寄生虫ウイルス非感染性リケッチアその他サルコイドーシス原発性肝疾患原発性胆汁性肝硬変（門脈周囲肉芽腫）たため，これらをモノポーラーメスにて電気ステロイド投与は不要と判断され，経過観察凝固した。通色素試験で両側卵管通過性が良となった。現在，外来で待期療法中である。好であることを確認し，腹腔内を洗浄した後に，上腹部を観察したところ，肝表面の広い考察範囲にわたって白色∼黄白色の結節性病変が肝臓の肉芽腫の原因は多数ある（表 1）。感散在していた（写真 1 ）。当院第 2 外科の肝グ染症が最も重要であるが，非感染性の原因のループ医師に視診を依頼したところ，腺癌のうち最も重要なものはサルコイドーシスであ肝転移が疑われるとのことであった。確定診る。サルコイドーシス患者の 40 ∼ 70 ％は潜断のため肝生検を行なう方針となり，夫の同在性に肝臓にも罹患していると報告されてい意を得たうえで，肝左葉辺縁の小豆大の結節るが，肝病変が主体のサルコイドーシスはまを超音波メスを用いて切除した。左側腹部のれである。トロッカーを 10 mm に変更して切除した組織サルコイドーシスは 20 ∼ 50 歳代に好発すを取り出し，手術を終了した（手術時間 1 時る原因不明の多臓器の肉芽腫性疾患で，日本間 55 分，出血量少量）。人の推定有病率は人口 10 万対 7.5 ∼ 9.3 とさ組織診断：類上皮細胞性肉芽腫で，多数のれている。発症率には地域差があり北に多く Langhans 型多核巨細胞の出現と硝子化した南に少ない 1）。一般に肉芽腫は，異物に対す fibrosis を認めた（写真 2 ）。結核型肉芽腫る生体防御反応として生じるため，その中にの特徴である乾酪性壊死は明らかではなく，ある物質がサルコイドーシスの病因と考えら肝サルコイドーシスと診断された。れる。抗酸菌，α溶連菌，Propionibacterium 術後経過：悪性病変ではないことが確認さ acnes などが提唱されているが，一定の見解れ，術後 6 日目に経過良好にて退院した。そは得られていない。の後，当院第 1 内科にて精査を受けた。血清罹患部位としては，両側肺門リンパ節，肺，ＣＲＰは陰性，赤沈は20 mm/h と正常上限であり，眼，皮膚の順で多く，神経，筋，心臓，腎，血清ＡＣＥ（angiotensin converting enzyme）骨，消化器なども罹患する。眼症状，次いで活性が 41.1 U/L（正常 7 ∼ 25）と軽度高値で皮疹，咳，全身倦怠等で発見される場合が多あった。超音波等の画像検査では異常所見はく，その他，発熱，結節紅斑，関節痛など多認められなかった。臨床症状を伴っておらず彩であるが，約 1 / 3 は発見時無症状である。 ― 35 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌表２サルコイドーシスの診断基準（厚生省特定疾患「びまん性肺疾患」調査研究班・昭和 63 年度研究報告書 1989 年）１主要事項（１）臨床症状呼吸器症状（咳・息切れ），眼症状（霧視），皮膚症状（丘疹）など。（２）臨床所見・検査所見 ① 胸郭内病変 (a) 胸部Ｘ線・ＣＴ所見（両側肺門リンパ節腫脹ＢＨＬ，びまん性陰影，血管・胸膜の変化など） (b) 肺機能所見（％ＶＣ・ＤＬｃｏ・ＰａＯ2 の低下） (c) 気管支鏡所見（粘膜下血管の network formation，結節など） (d) 気管支肺胞洗浄液所見 ※１（総細胞数・リンパ球の増加，ＣＤ 4/8 上昇） (e) 胸腔鏡所見（結節，肥厚，胸水など） ② 胸郭外病変 (a) 眼病変 ※２（前部ぶどう膜炎，隈角結節，網膜血管周囲炎など） (b) 皮膚病変（結節，局面，びまん性浸潤，皮下結節，瘢痕浸潤） (c) 表在リンパ節病変（無痛性腫脹） (d) 心病変 ※３（伝導障害，期外収縮，心筋障害など） (e) 唾液腺病変（耳下腺腫脹，角結膜乾燥，涙腺病変など (f) 神経系病変（脳神経，中枢神経障害など ) (g) 肝病変（黄疸，肝機能上昇，結節など） (h) 骨病変（手足短骨の骨梁脱落など） (i) 脾病変（腫脹など） (j) 筋病変（腫瘤，筋肉低下，萎縮など） (k) 腎病変（持続性蛋白尿，高カルシウム血症，結石など） (l) 胃病変（胃壁肥厚，ポリープなど） ③ 検査所見 (a) ツベルクリン反応陰性 (b) γ - グロプリン上昇 (c) 血清ＡＣＥ上昇 (d) 血清リゾチーム上昇 (e) 67 Ｇａ集積像陽性（リンパ節，肺など） (f) 気管支肺胞洗浄液の総細胞数・リンパ球増加，ＣＤ 4/8 ※１気管支肺胞洗浄所見については喫煙歴を考慮する。 ※２・３眼・心サルコイドーシスについては別に診断の手引きを参考とする。（３）病理組織学的所見類上皮細胞からなる乾酪性壊死を伴わない肉芽腫病変生検部位（リンパ節，経気管支肺生検ＴＢＬＢ，気管支壁，皮膚，肝，筋肉，心筋，結膜など）。クベイム反応も参考になる。２参考事項 ① 無自覚で集団検診により胸部 X 線所見から発見されることが多い。 ② 霧視などの眼症状で発見されることが多い。 ③ ときに家族発生がみられる。 ④ 心病変にて突然死することがある。 ⑤ ステロイド治療の適応には慎重を要する。 ⑥ 結核菌培養も同時に行うことが肝要である。３診断の基準 ① 組織診断群（確実）：１-(2) のいずれかの臨床・検査所見があり，１-(3) が陽性。 ② 臨床診断群（ほぼ確実）：１-(2) ①，②のいずれかの臨床所見があり，1-(2) ③の (a)（ツベルクリン反応）又は (c)( 血清ＡＣＥ ) を含む 3 項目以上陽性。４除外規定 ① 原因既知あるいは別の病態の疾患，例えば悪性リンパ腫，結核，肺癌，（癌性リンパ管症），ペリリウム肺，じん肺，過敏症肺炎など。 ② 異物，癌などによるサルコイド局所反応。検査所見としては，血清ＡＣＥ活性上昇と遅本症例では臨床所見（血清ＡＣＥ上昇）と病理延型反応（皮膚ツベルクリン反応等）低下が組織学的所見とが陽性であったため，「組織学特徴的で，Ｇａシンチグラムや種々の画像検的診断群（確実）」といえる。本症例の場合は，査も診断に有用とされている。確定診断は，発熱等の臨床症状を認めなかったので，Ｇａ厚生省特定疾患「びまん性肺疾患」調査研究シンチグラム等の精密検査は不要と判断され。班による診断基準 2）によってなされる（表 2 ）た。 ― 36 ― 第 17 巻，2002 年青森臨産婦誌治療は，多くの症例では不要で，臓器障害臓器の腫瘍が偶然発見されることは稀ではなのために日常生活が障害される場合や，中枢いと言われている。主に若年女性を対象とす神経，心臓，腎病変など将来的に生命予後がる婦人科領域の腹腔鏡手術で，本症例のよう危ぶまれる場合に限ってステロイドが投与さな事例に遭遇することは稀と思われるが，腹れる。急性発症例や無症状の両側肺門リンパ腔鏡検査／鏡下手術を施行する際にはその利節腫脹を示す症例は自然消退することが多い点を活用し，腹腔内を直視下に観察する意義が，潜行性発症例，特に多臓器病変のある症は非常に大きいと思われる。例は慢性的に進行することが多く，約 10 ％が文献進行性難治症例となる。肝サルコイドーシスも進行性の線維化や門脈圧亢進症を発症することがある（サルコイド肝硬変）ため，本症例も定期的なフォローが必要である。 1．財団法人難病医学研究財団難病情報センター．サルコイドーシス，2002．[cited 2002 Dec 19]; Available from: URL: http://www.nanbyou.or. jp/. 本症例では肝臓の結節性病変が偶然に発見されたが，鏡視下では悪性腫瘍，特に腺癌の肝転移が疑われた。Oketani ら 3）も，腹腔鏡で肝臓に多発性の結節性腫瘤を認め，転移性肝癌を疑ったが，生検組織でサルコイドーシスと診断された症例を報告している。また， Kitamura ら4）は無症候性の肝機能障害で画像診断にて結節性肝病変が疑われた場合，腹腔鏡下肝生検が結核等との鑑別診断に必須であると報告している。外科領域では腹腔鏡下胆嚢摘出術の際に他 2．厚生省「びまん性肺疾患」調査研究班．サルコイドーシス．厚生省保健医療局疾病対策課監修．難病医学研究財団企画委員会編．「難病の診断と治療指針（改訂版）」名古屋 : 六法出版社，1989. 3．Oketani M, Tsubouchi H, Hori T, et al. Sarcoidosis with tumorous hepatic and bone lesions mimicking disseminated malignancy: a case report. Gastroenterol Jpn 1992;27（3）: 414-417. 4．Kitamura M, Ishizuka T. Sarcoidosis of the liver and spleen in Japan. Nippon Rinsho 1994;52（6）:1595-8. ― 37 ―