狭山市市税等口座振替依頼書(金融機関保管用) 平成年月狭山市市税等口座振替依頼書(市保管用) 日私が狭山市に納める市税等について、規定を承認し、下記の預貯金口座から振替納付を依頼します。平成記納税義務者納税義務者（）ﾌﾘｶﾞﾅ氏名ﾌﾘｶﾞﾅ指定口座通帳届印日 1 普通 2 当座 3 納税準備銀行･信用金庫いるま野農協住所電話（）ﾌﾘｶﾞﾅ氏名ﾌﾘｶﾞﾅ指定口座預貯金名義人口座番号取扱金融機関月記住所電話年私が狭山市に納める市税等について、下記の預貯金口座から振替納付を依頼します。本店支店預貯金名義人 1 普通 2 当座口座番号取扱金融機関 3 納税準備銀行･信用金庫いるま野農協本店支店振替税目（数字を○で囲む）１．市民税･県民税取扱開始期１．市民税･県民税年度期から２．固定資産税･都市計画税検印照合２．固定資産税･都市計画税年度期から３．軽自動車税記帳担当３．軽自動車税年度から４．国民健康保険税受付４．国民健康保険税年度から５．介護保険料口座番号５．介護保険料年度から受付日年度平成年期より月日規定 1. 預金の支払手続については､当座勘定規定または預金規定にかかわらず、預金者が行うべき当座・小切手の振出し、預金通帳および預金払戻請求書の提出などいたしませんので、貴店の所定の方法で処理してください。 2. 領収書等、指定口座から税額を振り替えた旨の私に対する貴店からの通知は必要ありません。 3. 指定預金残高が振替日において納付書の金額に満たないときは、私どもに通知することなく納付書を返却されても異議ありません。 4. この口座振替契約は、貴店が必要と認めた場合には、私どもに通知されることなく解除されても異議ありません。 5. この口座振替契約を解除する場合には、貴店並びに狭山市に文書により連絡します。 6. この取り扱いについて､かりに紛議が生じても貴店には迷惑をかけません。振替税目（数字を○で囲む）入力照合開始期(未記入も可) 整理番号金融機関名 ※金融機関記入欄金融機関コード通知書番号店舗コード＿確認印平成年月日受付