第5号様式（第6号様式併用）福　祉　医　療　費　領　収　証　明　書（福祉医療費助成申請書）（申請者記入欄）下記の医療費にかかる福祉医療費の交付を申請します。平成年月日住　所〒市(町)長　様 1 2 3 4 5 障がい者一人親家庭等子どもその他1（伊勢市－寡婦、紀宝町－老人）その他2（津市－妊産婦・精神障害者御浜町－寡婦、紀宝町－寡婦） ※ 該当する番号を○で囲んでください。受給資格証番号氏氏　名市　町　コ　ー　ド名性　別生 1男・2女年月 1明・2大・3昭・4平日年月日医療費証明書（第三者行為及び後期高齢者医療該当者を除く）診　療　月平成年平成月年月平成年月平成年月合 1割・2割・3割 1割・2割・3割 1割・2割・3割 1割・2割・3割入院・外来区分入院・外来入院・外来入院・外来入院・外来一部負担割入院診療実日数日（円）保険請求点数（額） ※１一部負担日（円）点額日円参日（円）（円）点点点円円円考公費・長区分公費請求点数点点点点公費・長一部負担額円円円円食事療養保険請求分円円円円標準負担額円円円円公費請求分円円円円公費標準負担分円円円円処方せん発行区分処 ※２医処 ※３医証方療方療明せ機せ機ん関ん関発番発名書有・無有・無有・無有・無行号行称料円上記のとおり診療を行い、所定の一部負担金を領収したことを証明します。医療機関コード平成所医療機関等名在年月日地〒称開設者氏名電話番号 ※１一部負担額欄は、高額療養費が現物給付されたもののみレセプトの一部負担金額を記入してください。 ※２処方せん発行医療機関番号は、保険薬局にて記入してください。 ※３処方せん発行医療機関名称は、保険薬局にて記入してください。印領　収　証　明　一　覧　表第７号様式（その１）市町コード助成種別受給資格証番号 (第３者行為分・後期高齢者医療費制度被保険者分を除く）氏　名性別参生年月日診療年月一部負担割合入院入院日数保険請求点数 ※一部負担額考公費・長区分入公費・長一部負担額公費請求点数(額) 院保険請求分時食標準負担額事療公費請求分養費公費標準負担分処方せん発行区分備考【注意事項】・一覧表は市町単位に作成・各項目順は原本とおり・助成種別順に入力・点数、金額はカンマ区切り・用紙サイズはＡ４・フォントサイズは氏名１０サイズ、備考は１１サイズ以外は１８サイズ（参考）・excelシートサイズは５８％（参考）領収証明一覧表の様式は統一です。 ※一部負担額欄は、高額療養費が現物給付されたもののみレセプトの一部負担金額を記入してください。保険診療による一部負担金を上記のとおり領収しました。平成年月日医療機関コード所医療機関等名在地〒－称㊞開設者氏名電話番号－－医療県番号領収機区分証関コ地区コード明ード連　番書送平成 CD 付年書月市(町)長　様所　在　地医療機関等〒－名　称開設者氏名参考電　話－－福祉医療費助成制度の対象となる者の領収証明書を下記のとおり送付いたします。市町送証訳郵ー付明ド月件平成年月数件者件一人親家庭等件子も件その他１（※１）件その他２（※２）件障内コがいど送料 ※１その他１（伊勢市－寡婦、紀宝町－老人） ※２その他２（津市－妊産婦・精神障害者、御浜町－寡婦、紀宝町－寡婦）円日平成平成年月送付分年月日福祉医療費紙媒体送付書三重県国民健康保険団体連合会　様〒住　所－名　称－電話番号－医療機関コード点数表区分医科・歯科・調剤療養費区分柔整・鍼灸・マッサージ提出方法領収証明書・・訪問看護領収証明一覧表 ※ 該当する点数表区分又は療養費区分及び提出方法を○で囲んでください。 ≪内訳≫ 市町コード決定件数証明件数市町名 ※連合会使用欄市町コード市町名決定件数証明件数 ※連合会使用欄 001 津市件件 053 木曽岬町件件 002 四日市市件件 056 東員町件件 003 伊勢市件 059 菰野町件件 004 松阪市件件 061 朝日町件件 005 桑名市件件 062 川越町件件 007 鈴鹿市件件 076 多気町件件 008 名張市件件 077 明和町件件 009 尾鷲市件件 078 大台町件件 010 亀山市件件 081 玉城町件件 011 鳥羽市件件 090 度会町件件 012 熊野市件件 103 御浜町件件 014 いなべ市件件 104 紀宝町件件 015 志摩市件件 107 大紀町件件 016 伊賀市件件 108 南伊勢町件件 109 紀町件件計 0 件 0 件参件 ※ 市町別証明件数をご記入ください。考合北