「認知症になっても安心して住めるまち」 を目指して 2-1-2 ~支援パスで思いをつなぐ~ 多職種連携 認知症ケア 介護老人福祉施設 鹿児島県・南さつま市 運営委員・社会福祉士 うえの 今井幸充医師 ともこ 加世田アルテンハイム 県立病院総師長 吉井敦子 岩下周子 立薗孝子 E-mal:[email protected] 今回の発表の施設 またはサービスの 概要 10p 南さつま市保健師 上野 朋子 米澤智保子 内匠一文 他 FAX:0993-52-7107 福祉を拓き文化を創る「福祉に文化を」を理念に、昭和63年法人開設。医療サービスや保険、福祉トータ ル支援を目指し事業を整備。平成23年9月には、サービス付き住宅と地域密着型事業の複合施設をオープ ン「リハビリ」 「認知症ケア」 「看取りケア」 「おむつゼロの介護」などケアの実践を通して福祉の質の向上を めざしている。現在、「認知症になっても安心して住める町」づくりを地域の皆様と共にめざしている。 深めるためには身近なところから働きかけが必要」と 意見があり、準備委員会を組織。講演会や認知症講座 の開催を計画した。厚労省や鹿児島県の推奨事業の一 環として両者の出席も得ながら、 『春のふれあい祭り』 と称した地域向け認知症講座や認知症サポーター養 成講座、意識啓発を目的としたシンポジウムを開催。 住み慣れた地域で安心して最期まで暮らすことがで きる地域づくりのため、地域住民が主体的に参加し専 門職と共同して作り出していくシステム構築を図っ ていった。 支援パスについては、現在専用端末を各事業所へ配布 し、共同でデータを閲覧・更新することが可能となっ ている。 当初から大きな課題となっていた「個人情報の管理」 については、企業の介入と光回線によるクラウドサー ビスを使用した情報共有システムの形をとることで 解決を図った。今後は、環境の変化に応じてシステム の充実を図りたい。 <取り組んだ課題> 現在南さつま市は、国の考える将来高齢化率のピー ク期にある。その中で当法人は、平成 6 年から認知 症予防教室や認知症専門外来・相談会等を行ってき た。しかし、通院や通所、施設入居や入院時に各関 係者との情報共有が十分図れなかったことで、認知 症の悪化を招いた事例が多くみられていた。今回の 試みは、生活環境が変わる度に同じ内容の聴き取り や検査が繰り返され、ご本人やご家族の負担が大き く、その負担を解消したいとのスタッフの思いが きっかけとなっている。住み慣れた地域で高齢者の 生活を支援していくには、医療・福祉・保健そして 地域の連携は不可欠であり、生活全般の支援を実現 するため、日本生命財団の助成を受けながら情報を 共有できる効率的なトータル支援パス(以下、支援 パス)システムの構築を目指した。 1. 認知症になっても、どこの場所を生活ステージ としても、尊厳ある生活を送ることができる 2. 人生 100 年時代に相応しい、医療・看護・介護 のシステムづくり 3. 認知症になっても住み続けることのできる安心 安全な地域の構築 <活動の成果と評価> 支援パスが試行され、記入に係る業務負担は否めな いが、急な入院の場合でも身体・社会状況、キーパー ソンの連絡先、本人のこだわりや生活暦までの情報を 即座に共有できるメリットを医療福祉の各機関で実 感することができた。家族からも「場所が変わる度に 自分たちの意向・連絡先・病歴などを何度も伝え直す 必要がなく、経過を把握してもらえる」と意見が聞か れた。支援パスの存在が特に認知症ケアやその家族支 援に有効活用できることを理解できたことは、南さつ ま市にとって大きな前進といえる。 <具体的な取り組み> まず、支援パス運営委員会(以下、委員会)を結 成。地域のニーズを十分把握できるよう、医療・保 健・福祉や行政機関の他、福祉大学学識経験者や研 究機関、地域づくりの NPO 法人、高齢者自身の立場 から意見を頂ける方約 20 名で構成。委員会からの意 見を受けながら支援パスシートの内容を検討した。 実際に運用しながら医療機関からの助言をもらい、 シートの見直しを繰り返した。現在使用しているも のは基本情報・サマリー・連絡票の三部構成となっ ている。 また、シート作成と並行し地域への発信も行った。 「認知症理解」 「地域支援・地域連携」を意識できる よう取り組んだ。地域に向けた展開を考えたとき、 委員会から「南さつま市は認知症サポーター養成事 業の実績もなく地域の取り組みも消極的で、理解を <今後の課題> 補助事業完了後もこの事業を地域の中で継続して いくことの大切さは当初から認識していた。この点 も、「社会福祉法人の地域貢献事業」として理事会の 承認を得、当法人で予算化することができた。クラウ ドサービス導入もこの財源による。現状として、支援 パスは一部病院や介護保険事業所との活用が開始さ れている。今後、効果の実績を示しながら活用範囲を 拡大すると同時に、地域への発信を続けていきたい。 -344-
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