「認知症になっても安心して住めるまち」を目指して 2-1-2 ～支援パスで思いをつなぐ～多職種連携認知症ケア介護老人福祉施設鹿児島県・南さつま市運営委員・社会福祉士うえの今井幸充医師ともこ加世田アルテンハイム県立病院総師長吉井敦子岩下周子立薗孝子 E-mal:[email protected] 今回の発表の施設またはサービスの概要 10p 南さつま市保健師上野朋子米澤智保子内匠一文他 FAX:0993-52-7107 福祉を拓き文化を創る「福祉に文化を」を理念に、昭和６３年法人開設。医療サービスや保険、福祉トータル支援を目指し事業を整備。平成２３年９月には、サービス付き住宅と地域密着型事業の複合施設をオープン「リハビリ」「認知症ケア」「看取りケア」「おむつゼロの介護」などケアの実践を通して福祉の質の向上をめざしている。現在、「認知症になっても安心して住める町」づくりを地域の皆様と共にめざしている。深めるためには身近なところから働きかけが必要｣と意見があり、準備委員会を組織。講演会や認知症講座の開催を計画した。厚労省や鹿児島県の推奨事業の一環として両者の出席も得ながら、『春のふれあい祭り』と称した地域向け認知症講座や認知症サポーター養成講座、意識啓発を目的としたシンポジウムを開催。住み慣れた地域で安心して最期まで暮らすことができる地域づくりのため、地域住民が主体的に参加し専門職と共同して作り出していくシステム構築を図っていった。支援パスについては、現在専用端末を各事業所へ配布し、共同でデータを閲覧・更新することが可能となっている。当初から大きな課題となっていた「個人情報の管理」については、企業の介入と光回線によるクラウドサービスを使用した情報共有システムの形をとることで解決を図った。今後は、環境の変化に応じてシステムの充実を図りたい。＜取り組んだ課題＞現在南さつま市は、国の考える将来高齢化率のピーク期にある。その中で当法人は、平成 6 年から認知症予防教室や認知症専門外来・相談会等を行ってきた。しかし、通院や通所、施設入居や入院時に各関係者との情報共有が十分図れなかったことで、認知症の悪化を招いた事例が多くみられていた。今回の試みは、生活環境が変わる度に同じ内容の聴き取りや検査が繰り返され、ご本人やご家族の負担が大きく、その負担を解消したいとのスタッフの思いがきっかけとなっている。住み慣れた地域で高齢者の生活を支援していくには、医療・福祉・保健そして地域の連携は不可欠であり、生活全般の支援を実現するため、日本生命財団の助成を受けながら情報を共有できる効率的なトータル支援パス（以下、支援パス）システムの構築を目指した。 1．認知症になっても、どこの場所を生活ステージとしても、尊厳ある生活を送ることができる 2．人生 100 年時代に相応しい、医療・看護・介護のシステムづくり 3．認知症になっても住み続けることのできる安心安全な地域の構築＜活動の成果と評価＞支援パスが試行され、記入に係る業務負担は否めないが、急な入院の場合でも身体・社会状況、キーパーソンの連絡先、本人のこだわりや生活暦までの情報を即座に共有できるメリットを医療福祉の各機関で実感することができた。家族からも「場所が変わる度に自分たちの意向・連絡先・病歴などを何度も伝え直す必要がなく、経過を把握してもらえる」と意見が聞かれた。支援パスの存在が特に認知症ケアやその家族支援に有効活用できることを理解できたことは、南さつま市にとって大きな前進といえる。＜具体的な取り組み＞まず、支援パス運営委員会（以下、委員会）を結成。地域のニーズを十分把握できるよう、医療・保健・福祉や行政機関の他、福祉大学学識経験者や研究機関、地域づくりの NPO 法人、高齢者自身の立場から意見を頂ける方約 20 名で構成。委員会からの意見を受けながら支援パスシートの内容を検討した。実際に運用しながら医療機関からの助言をもらい、シートの見直しを繰り返した。現在使用しているものは基本情報・サマリー・連絡票の三部構成となっている。また、シート作成と並行し地域への発信も行った。「認知症理解」「地域支援・地域連携」を意識できるよう取り組んだ。地域に向けた展開を考えたとき、委員会から｢南さつま市は認知症サポーター養成事業の実績もなく地域の取り組みも消極的で、理解を＜今後の課題＞補助事業完了後もこの事業を地域の中で継続していくことの大切さは当初から認識していた。この点も、「社会福祉法人の地域貢献事業」として理事会の承認を得、当法人で予算化することができた。クラウドサービス導入もこの財源による。現状として、支援パスは一部病院や介護保険事業所との活用が開始されている。今後、効果の実績を示しながら活用範囲を拡大すると同時に、地域への発信を続けていきたい。－344－