京都府城陽市 平成25・26年度（2013・2014年度） 指名競争入札参加資格審査申請の手引き 【 物 品 供 給 等 】 目次 項目 頁数 ○申請書提出区分 ○申請できる者の資格 1 ○提出方法 １ 指名競争入札参加資格審査申請書 ２ ２ 年間委任状 ３ 使用印鑑届 ３ ４ 印鑑証明書 ５ 営業所一覧表 ６−１ 「法人」の場合に必要な証明書類 ６−２ 「個人事業主」の場合に必要な証明書類 ７ ４ 希望する品目表 （別表）品目別留意事項 ５∼１０ ８ 営業許可一覧表 ９ 許可証明書等 １１ １０ 業務経歴書 １１ 有資格者一覧表 １２ 資格者証等 １３ 城陽市税の納税証明書 １４ 消費税及び地方消費税の納税証明書 １２ １５ 城陽市の水道料金及び下水道使用料の納付状況について 京都府城陽市 総務部 財政課 契約検査係 京都府城陽市 【物品供給等】 ○ 申請書提出区分 城陽市における指名競争入札参加資格審査申請の受付区分は次の３区分です。希望する 業種に応じた区分に申請してください。 【建設工事】 【建設コンサルタント等】 【物品供給等】 測量 全ての物品供給 建築関係建設コンサルタント 【建設コンサルタント等】 に該当しない業務※ 土木関係建設コンサルタント 労働者派遣 地質調査 補償関係コンサルタント その他のコンサルタント ※【建設コンサルタント等】 申請書類中「希望する業務 表」 で該当しない業務 この手引きは【物品供給等】に対応しています。 ○ 申請できる者の資格 （１）成年被後見人及び被保佐人並びに破産者で復権を得ない者でないこと。 （２）市町村税、消費税及び地方消費税を滞納していないこと。（詳細は１２頁を参照） （３）城陽市の水道料金及び下水道使用料を滞納していないこと。（詳細は１２頁を参照） （４）営業に関し、官公庁の許可、認可、届出、登録等を必要とする業務については、 これを得ていること。 ○ 提出方法 （１）申請書類は持参すること（郵送等不可）。 （２）公営企業（城陽市上下水道部）に別途申請は不要。 （３）提出書類は番号順にフラットファイル（Ａ４縦紙・色指定なし）に綴ること。 （４）フラットファイルの表紙・背表紙に商号又は名称を記入すること。 （５）フラットファイルの表紙の裏面に提出者の名刺を貼付すること。 １ １ 指名競争入札参加資格審査申請書 京都府城陽市 【物品供給等】 （１）作成方法等 「登録番号」欄は、申請時点で本市に既に登録（H17年度以降）を行っていて継続して登録 を希望する場合は、「新規／継続」のうち「継続」を○で囲み、登録時に本市が付した登録番 号を記入してください。登録番号について不明な場合は「継続」を○で囲み、申請時に受付窓 口に設置の業者一覧冊子（五十音順）で登録番号を確認し、記入してください。また、新規に 登録を希望する業者は「新規」を○で囲み、登録番号は記入せず、申請時に新規登録である旨 申し出てください。 「郵便番号」、「所在地住所」、「商号又は名称」、「代表者職・氏名」、「電話番号」、 「ＦＡＸ番号」及び「電子メールアドレス」欄は、記入する代わりにゴム印等の押印も可とし ますが、記入漏れ（特に「フリガナ」）のないよう注意してください。 なお、建設業許可を有しない城陽市指定給排水装置工事事業者は、【物品供給等】申請書類 中「希望する品目表」の「40)その他業務委託等」に「給排水装置工事」と記入して申請して ください。 （２）添付書類等 ① 更生会社・再生手続中等の該当 「非該当」に○をした場合は、添付書類は不要です。 「申立中」は、会社更生法（平成１４年法律第１５４号）に基づく更生手続又は 民事再生法（平成１１年法律第２２５号）に基づく再生手続（以下「更生手続等」と いう。）の手続開始の申立てから手続開始決定までの間を指します。申立中の場合は、 申立てをした書面の写しを提出してください。 「再生中」は、更正手続等の手続開始決定から手続終結決定までの間を指します。再 生中の場合は、以下のＡ、Ｂ及びＣを提出してください。 Ａ 更生手続等開始の決定書の写し Ｂ 貸借対照表及び損益計算書 Ｃ 更生手続等開始の決定時以降に定款、役員等の変更があった場合は、当該変更を証 明する書類 なお、提出書類の作成時期については、更生手続等開始の決定時以降の時点において 作成してください。なお、損益計算書については、貸借対照表を作成する基となった時 点までの１年間におけるものを作成してください。 また、共同企業体の構成員の一部に更生手続開始決定者等がいる場合で、引続き共同 企業体を継続させる場合については、上記の取扱いと同様となります。 なお、申請時と状況が変わった際は遅滞なく変更を届け出てください。 ② ＩＳＯ認証取得の有無 「有」を○で囲んだ場合は、ISO9000 シリーズまたはISO14000 シリーズの登録証等の 写し（各１部）を添付してください。 ③ 常用雇用障がい者の有無 「障害者の雇用の促進等に関する法律」により、毎年１回、６月１日現在における身 体障がい者、知的障がい者及び精神障がい者の雇用に関する状況を「障害者雇用状況報 告書」により管轄公共職業安定所長に報告する義務を有する場合は、提出した報告書の 写しを添付してください。 「有」または「無」については、上記の報告義務の有無に関わらず、下表に該当する 障がい者を雇用している場合に「有」を○で囲み、該当しない場合は「無」を○で囲ん でください。 重度身体障がい者 重度知的障がい者 常用労働者 身体障がい者 知的障がい者 精神障がい者 重度身体障がい者 短時間労働者 重度知的障がい者 精神障がい者 ※短時間労働者は、1週間の所定労働時間が 20時間以上30時間未満の者とする。 ④ カタログ、パンフレット等を添付する場合、フラットファイルの末尾に綴ってください。 ２ 京都府城陽市 【物品供給等】 ２ 年間委任状 （１）要否 支店等で入札、見積、契約、代金の請求及び受領をするため、受任者を設ける場合のみ必要です。 なお、受任者を設けない場合は不要です。 （２）作成方法等 本市独自様式の使用を原則とします。 「受任者の印」は、使用印鑑届において届ける使用印を押印してください。 ３ 使用印鑑届 入札・見積、契約締結、契約代金の請求・受領等に使用する印鑑を届けるものです。 「実印」欄には、実印（法務局／市町村長が証明する代表者の印鑑）を押印してください。 「使用印」欄には、実印を使用印鑑として使用する場合は実印を、実印以外の代表者印を使用す る場合はその印を押印してください（受任者を設ける場合は受任者印が使用印となります。）。ま た、原則として複数の印を押印しないでください。複数の印を押印される場合は、複数一対を使用 印として承認するため、本市との取引等において、複数の印のいずれかが不足して押印された書類 は無効とします。 「使用印」は、役職名又は氏名等が表示されたものに限ります。（会社名だけの印鑑、役職名又 は氏名等が合致しない印は不可）「受任者欄」は、受任者を設けた場合に限り記入してください。 なお、実印を使用印鑑とする場合も、使用印鑑届を提出してください。 ４ 印鑑証明書 「法人」は、代表者の印鑑証明書（法務局発行）、「個人」にあっては、本人の印鑑証明書（市 町村発行）を提出してください。何れも写し可。 原則として、いずれも発行後、３ヶ月以内のものに限ります。なお、写しを提出する場合は、倍 率を変えずにＡ４サイズで複写してください。 ５ 営業所一覧表 本市様式に準じた独自様式の使用を認めます。 最上段には、本店等について記載してください。 受任者を設ける場合は、原則として受任支店等を２段目に記載してください。 なお、本社以外に営業所を有しない場合も営業所一覧表を提出してください。 ３ 京都府城陽市 【物品供給等】 ６-１ 「法人」の場合に必要な証明書類 商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書）が必要です。 原則として、発行後３ヶ月以内のものに限ります。なお、写しでも可とします。 ６-２ 「個人事業主」の場合に必要な証明書類 （１）要否 申請者が個人の場合は、「身元証明書」（外国人住民の場合は「住民票の写し」）及び「成年被 後見人及び被保佐人として登記されていないことの証明書」を提出してください。なお、写しでも 可とします。 （２）準備方法等 ① ・日本国籍を有する方の場合 身元証明書 日本国籍を有する方は、本籍地の市町村役場に申請してください。 ただし、市町村役場によって、証明される項目が異なりますのでご注意ください。 本籍が城陽市の場合は、市民課で「身分証明書」を申請してください。 （本人以外の方が申請する場合は委任状が必要です。） ・日本国籍を有しない方（外国人住民）の場合 住民票の写し 日本国籍を有しない方は、住所地の市町村役場で申請してください。 住所地が城陽市の場合は市民課で「住民票の写し」を申請してください。 （本人及び本人と同一世帯に属する家族以外の方が申請する場合は委任状が必要です。） ② 成年被後見人及び被保佐人として登記されていないことの証明書 全国の法務局・地方法務局の本局で証明書の交付事務を行っています。 （支局・出張所では行っていません。） 京都地方法務局（代表電話：０７５−２３１−０１３１） なお、郵送による証明書の請求は、従来どおり東京法務局のみが取扱います。 東京法務局後見登録課（電話：０３−５２１３−１３６０） 最寄の法務局、地方法務局又は法務局のホームページから、申請用紙を取り寄せることが できます。 ７ 希望する品目表 「直前２年間の実績区分」欄の「城」は城陽市、「公」は城陽市以外の官公庁、「民」は民間企 業とし、該当するものを○で囲んでください。複数該当する場合は、複数をそれぞれ○で囲んでく ださい。なお、当該実績を証明するものとして、「業務経歴書」が必要です。 「希望」欄は、希望する品目に○を記入してください。 なお、ここで希望がないものは、登録されませんのでご注意ください。 「具体的内容」欄は、別表を参考にできるだけ詳しく記入してください。 ４ 京都府城陽市 【物品供給等】 （別表）品目別留意事項 取扱品目 № 1 2 3 事務用品・ コンピューター機器 留意事項 「事務用品」及び「コンピュータ機器」の文言の一方又は両方を取扱 希望に応じて明記し、「：」の後に品目を列記し、メーカー名（自社 製の場合は「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記入してくださ い。 ＜記入例＞ 事務用品：机、椅子（メーカー名） コンピュータ機器：パソコン・OA機器（メーカー名） 「家具」及び「インテリア用品」の文言の一方又は両方を取扱希望 に応じて明記し、「：」の後に品目を列記し、メーカー名（自社製の 場合は「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記入してください。 家具・インテリア用品 なお、事務以外の用途の机、椅子はここに含みます。 ＜記入例＞ 家具：タンス、食卓机 インテリア用品：カーテン、ブラインド 幼稚園、小学校及び中学校でおよそ教材として使用されるものを対 象に記入し、一般使用も想定されるものは、それぞれ該当する別の項 目「5)楽器類、6)図書・図書用品、8)地図印刷・販売、9)スポーツ用 品、10)厨房機器、11)被服・衣料、12)電気製品・ミシン、17)化学工 業薬品・農業薬品、31)理化学機械器具」等にも併記してください。 学校教材 教科書は、「：」の後に教科名を列記し、メーカー名（自社製の場 合は「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記入してください。 教科書以外の学校教材は、教科名を取扱希望に応じて明記し、 「：」の後に品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と 記入）は品目の後に括弧書きで記入してください。 なお、学校の遊具（ブランコ等）は「4)保育用教材」にその内容を 記入してください。 4 保育用教材 5 楽器類 ＜記入例＞ 教科書：全教科 社会：学校用地図、地球儀 理科：人体模型 図工：粘土 品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品 目の後に括弧書きで記入してください。 なお、玩具、遊具等はここで希望内容を記入してください。学校の 遊具（ブランコ等）もここに含みます。 品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品 目の後に括弧書きで記入してください。 なお、音楽教材に該当すると思われるものは、「3)学校教材」にも 記入してください。 ＜記入例＞ ピアノ（メーカー名）、レコード、カセット 「図書」及び「図書用品」の文言の一方又は両方を取扱希望に応じ て明記し、「：」の後に品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は 「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記入してください。 6 図書・図書用品 なお、教科書は「3)学校教材」にその内容を記入してください。 ＜記入例＞ 図書：一般図書、雑誌、加除整理 図書用品：図書備品等 ５ 京都府城陽市 【物品供給等】 № 7 8 9 取扱品目 留意事項 「印刷」及び「印刷用品」の文言の一方又は両方を取扱希望に応じ て明記し、「：」の後に品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は 「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記入してください。 印刷・印刷用品 なお、地図の印刷は、「8)地図印刷」にその内容を記入してくださ い。 地図印刷・販売 ＜記入例＞ 印刷：タイプ、写植、オフセット印刷、製本 印刷用品：各種用紙類、インク、印刷機 「地図印刷」及び「地図販売」の文言の一方又は両方を取扱希望に 応じて明記し、「：」の後に品目を列記し、メーカー名（自社製の場 合は「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記入してください。 スポーツ用品 10 厨房機器 11 被服・衣料 12 電気製品・ミシン 13 ガス・石油器具 14 石油類・気体燃料 なお、学校教材に該当すると思われる地図等は、「3)学校教材」に も記入してください。 品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品 目の後に括弧書きで記入してください。 なお、体育教材、遊具等に該当すると思われるものは、それぞれ 「3)学校教材」、「4)保育用教材」にも記入してください。 品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品 目の後に括弧書きで記入してください。 なお、家庭科教材に該当すると思われるものは、「3)学校教材」に も記入してください。 また、消防用被服は「23)消防用具」に記入してください。 「電気製品」及び「ミシン」の文言の一方又は両方を取扱希望に応じ て明記し、「：」の後に品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は 「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記入してください。 なお、家庭科教材に該当すると思われるものは、「3)学校教材」に も記入してください。 ＜記入例＞ 電気製品：全般販売・修理（メーカー名） ミシン：電動ミシン（メーカー名） 「ガス器具」及び「石油器具」の文言の一方又は両方を取扱希望に 応じて明記し、「：」の後に品目を列記し、メーカー名（自社製の場 合は「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記入してください。 なお、厨房用の大型ガスレンジ等は、「10)厨房機器」に記入して ください。 ＜記入例＞ ガス器具：給湯器（メーカー名） 石油器具：ストーブ（メーカー名） 「石油類」及び「気体燃料」の文言の一方又は両方を取扱希望に応 じて明記し、「：」の後に品目を列記してください。 なお、必要な営業許可等（石油製品販売業届出書、揮発油販売業者 登録通知書、液化石油ガス販売事業許可証）について「営業許可一覧 表」に必要事項を記入の上、許可証等の写しを添付する必要がありま す。 ＜記入例＞ 石油：ﾚｷﾞｭﾗｰｶﾞｿﾘﾝ、ﾊｲｵｸｶﾞｿﾘﾝ、軽油、A重油、特A重油、白灯油 気体燃料：プロパンガス ６ 京都府城陽市 【物品供給等】 № 取扱品目 留意事項 「自動車」、「二輪自動車」、「自転車」及び「自動車等用品」の 文言のいずれか又は全てを取扱希望に応じて明記し、「：」の後に品 目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品目の 後に括弧書きで記入してください。 なお、必要に応じ営業許可等（自動車分解整備事業認定書、指定自 動車整備事業指定書）について「営業許可一覧表」に必要事項を記入 自動車・二輪自動車・ の上、許可証等の写しを添付してください。 15 自転車・自動車等用品 ＜記入例＞ 自動車：普通自動車、小型自動車（メーカー名） 二輪自動車：小型二輪自動車（メーカー名） 自動車等用品：タイヤ、部品類、ナンバープレート等（メーカー名） 自動車分解整備事業：普通自動車(小型)、小型四輪自動車小型三輪自 動車、小型二輪自動車、軽自動車 「医薬品」、「医療器具」、及び「材料」の文言のいずれか又は全 てを取扱希望に応じて明記し、「：」の後に品目を列記し、メーカー 名（自社製の場合は「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記入し てください。 16 医薬品・医療器具・ 材料 なお、必要に応じ営業許可等（医療用具販売業届出済証、医薬品販 売業許可証）について「営業許可一覧表」に必要事項を記入の上、許 可証等の写しを添付してください。 ＜記入例＞ 医療器具：救急資機材、保健衛生器具、機能回復訓練機 「化学工業薬品」及び「農業薬品」の文言の一方又は両方を取扱希 望に応じて明記し、「：」の後に品目を列記し、メーカー名（自社製 の場合は「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記入してくださ い。 17 化学工業薬品・ 農業薬品 なお、必要に応じ営業許可等（毒物劇物一般販売業登録票、農薬販 売業届）について「営業許可一覧表」に必要事項を記入の上、許可証 等の写しを添付してください。 また、理科教材等教材に該当すると思われるものは、「3)学校教 材」にも記入してください。 18 広告・宣伝・印章類 ＜記入例＞ 農業薬品：乳剤、消毒剤、駆除剤等 「広告」、「宣伝」、及び「印章類」の文言のいずれか又は全てを 取扱希望に応じて明記し、「：」の後に品目を列記し、メーカー名 （自社製の場合は「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記入して ください。 ＜記入例＞ 看板、ステッカー、ゴム印 「貴金属」、「時計」、及び「カメラ」の文言のいずれか又は全て を取扱希望に応じて明記し、「：」の後に品目を列記し、メーカー名 （自社製の場合は「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記入して 19 貴金属・時計・カメラ ください。 ＜記入例＞ カメラ：カメラ、フイルム、現像焼付 ７ 京都府城陽市 【物品供給等】 取扱品目 № 20 紙製品 21 荒物・雑貨類・ 陶磁器・ガラス製品 留意事項 「コピー用紙」、「更紙」及び「その他紙製品」の文言のいずれか 又は全てを取扱希望に応じて明記し、「その他紙製品」の場合は 「：」の後に品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と 記入）は品目の後に括弧書きで記入してください。 ＜記入例＞ コピー用紙、更紙 その他紙製品：トイレットペーパー（メーカー名） 「荒物」、「雑貨類」、「陶磁器」及び「ガラス製品」の文言のい ずれか又は全てを取扱希望に応じて明記し、「：」の後に品目を列記 し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品目の後に括弧 書きで記入してください。 22 焼却炉 ＜記入例＞ 荒物：金物 雑貨類：日用雑貨、清掃用品、ワックス 陶磁器：花器類、茶道具類 品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品 目の後に括弧書きで記入してください。 「消防用具」、「消防設備」、及び「消防設備点検」の文言のいず れか又は全てを取扱希望に応じて明記し、消防用具を希望する場合 は、「：」の後に品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自 社」と記入）は品目の後に括弧書きで記入してください。 23 消防用具 なお、必要に応じ営業許可等（消防設備業届出書、消防設備点検業 届出書）について「営業許可一覧表」に必要事項を記入の上、許可証 等の写しを添付してください。 また、消防自動車等の車両は、「15)自動車・二輪自動車・自転 車・自動車等用品」に記入してください。 24 金庫 25 記念品・旗・幕 26 飲食料品 27 寝具・畳・建具・ ガラス ＜記入例＞ 消火器、消防用被服、現場活動機器 品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品目 の後に括弧書きで記入してください。 ＜記入例＞ 金庫、コインロッカー 「記念品」、「旗」、及び「幕」の文言のいずれか又は全てを取扱 希望に応じて明記し、「：」の後に品目を列記し、メーカー名（自社 製の場合は「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記入してくださ い。 ＜記入例＞ 記念品：敬老会フリーチョイス 品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品 目の後に括弧書きで記入してください。 ＜記入例＞ 牛乳、茶、食品、仕出し 「寝具」、「畳」、「建具」及び「ガラス」の文言のいずれか又は 全てを取扱希望に応じて明記し、「：」の後に品目を列記し、メー カー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記 入してください。 ＜記入例＞ 座ぶとん、建具の入替、張替 ８ 京都府城陽市 【物品供給等】 取扱品目 № 28 テント 29 建設材料 （上下水用除く） 測量・設計・製図・ 30 度量衡 に関する機器 留意事項 品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品 目の後に括弧書きで記入してください。 なお、テントを使用する会場設営等の業務委託を希望する場合は、 「40)その他業務委託等」にも記入してください。 品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品 目の後に括弧書きで記入してください。 ＜記入例＞ アスファルト乳剤、常温合材、人孔蓋、瓦等 品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品目 の後に括弧書きで記入してください。 なお、必要に応じ営業許可等（計量器販売等事業登録証、計量器製 造事業登録証、計量器修理事業登録証）について「営業許可一覧表」 に必要事項を記入の上、許可証等の写しを添付してください。また、 算数教材等に該当すると思われるものは、「3)学校教材」にも記入し てください。 ただし、測量業務の登録は、「物品供給等」で申請せず、「建設コ ンサルタント等」で申請してください。 31 理化学機械器具 （上下水用除く） 品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品 目の後に括弧書きで記入してください。 なお、理科教材に該当すると思われるものは、「3)学校教材」にも 記入してください。 ＜記入例＞ 天気測定機器、実験用機器等（全般） 品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品 目の後に括弧書きで記入してください。 32 その他機械器具 （上下水用除く） 33 上下水用建設材料等 34 農耕用品・花・植木類 35 リース業 なお、上下水用の機械器具は、「33)上下水用建設材料等」に記入 してください。 ＜記入例＞ 公害測定器、工業用計器、建設、運搬等機械器具類 品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品 目の後に括弧書きで記入してください。 ＜記入例＞ 上・下水用弁類、水道メーター、上下水用機器等 品目を列記し、メーカー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品 目の後に括弧書きで記入してください。 ＜記入例＞ 農機具、苗、種子、生花、肥料、飼料 本市が行う買取見積で決定した他社が納入する物品に対してリース 料率を設定し間接的にリースを行うのみの場合は「間接リース」、本 市の仕様に基づく物品を自社において手配し直接リースする場合は 「直接リース」、と記入してください。 なお、「直接リース」の場合は、「：」の後に品目を列記し、メー カー名（自社製の場合は「自社」と記入）は品目の後に括弧書きで記 入してください。 ＜記入例＞ 直接リース：コンピュータ、観葉植物、車両、プレハブ 間接リース ９ 京都府城陽市 【物品供給等】 № 取扱品目 36 業務委託（清掃業務） 留意事項 「道路清掃」、「下水管清掃」、「浄化槽清掃」、「汚水槽清 掃」、「ビル清掃」、「貯水槽清掃」、「残滓処分」、「人力除 草」、「公園清掃」の中から、希望に応じて業務の種類を列記し、上 記以外の清掃は「その他清掃」とした後に括弧書きで具体的内容を記 入してください。 なお、必要に応じ営業許可等（し尿浄化槽清掃業許可書、浄化槽清 掃業許可書、建築物環境衛生一般管理業登録証明書、建築物飲料水貯 水槽清掃業登録証明書、浄化槽清掃管理許可）について「営業許可一 覧表」に必要事項を記入の上、許可証等の写しを添付してください。 「人的警備」、「機械警備」の別を希望に応じて記入してくださ い。 37 業務委託（警備業務） なお、必要な営業許可等（警備業の届出書、機械警備業の届出書） について「営業許可一覧表」に必要事項を記入の上、許可証等の写し を添付する必要があります。 38 39 業務委託 （不燃物処理業務） 業務委託 （電算処理業務） 「処理」、「収集運搬」のうち、希望に応じて業務の種類を記入 し、上記以外の業務は「その他不燃物処理」とした後に括弧書きで具 体的内容を記入してください。 なお、必要に応じ営業許可等（産業廃棄物処理業許可証、産業廃棄 物収集運搬業許可）について「営業許可一覧表」に必要事項を記入の 上、許可証等の写しを添付してください。 「入力業務」、「システム開発」、「人材派遣（電算処理）」、 「人材派遣（電算講師）」の中から、希望に応じて業務の種類を列記 し、上記以外の業務は、「その他電算処理」とした後に括弧書きで具 体的内容を記入してください。 「貨物運送」、「旅客運送」、「労働者派遣」、「衛生検査」、 「ビル管理」、「調理業務」、「旅行代理業」、「会場設営」の中か ら、希望に応じて業務の種類を列記し、上記以外の業務は「その他業 務」とした後に括弧書きで具体的内容を記入してください。 40 その他業務委託等 41 その他物品供給 なお、必要に応じ営業許可等（一般区域貨物自動車運送事業免許 状、一般貸切旅客自動車運送業、一般労働者派遣事業許可、衛生検査 所登録証明書）について「営業許可一覧表」に必要事項を記入の上、 許可証等の写しを添付してください。 上記のいずれにも該当しない物品供給について記入してください。 なお、他の項目に該当しない役務の提供（業務委託）は「40)業務 委託（その他業務）」に記入してください。 １０ 京都府城陽市 【物品供給等】 ８ 営業許可一覧表 「営業許可一覧表」下部の【注】に従って作成してください。 希望する品目によっては、記載がなければ事実上無効となるのでご注意ください。なお、業 務上営業許可等を要しない場合については、記載は不要です。 ９ 許可証明書等 「営業許可一覧表」の許可を証するもの等を提出してください。 写しでも可とします。 １０ 業務経歴書 「業務経歴書」下部の【注】に従って作成してください。 本市様式に準じた独自様式の使用を認めます。 １１ 有資格者一覧表 「希望する品目表」で希望した品目について、法律上必要な資格等について資格者人数を記 載してください。希望する品目（業務）によっては、人数の記載がなければ事実上無効となる のでご注意ください。なお、業務上資格等を要しない場合については、記載は不要です。 １２ 資格者証等 「有資格者一覧表」を証するものとして、資格の種類ごとに、資格者証等の写し（複数人の 場合は、うち１名分）を添付してください。 なお、添付した資格者証等の写しの所有者（技術職員）に異動があった場合は、遅滞なく当 該変更を届け出てください。 写しでも可とします。 １１ 京都府城陽市 【物品供給等】 １３ 城陽市税の納税証明書 （１）要件 法人は本店（受任者を設ける場合はその支店等のみ）、個人事業主は代表者個人を対象とし た、資格審査申請日以前の城陽市税を滞納していないこと。 ※城陽市が課税する税目の全てが対象となります。市・府民税（個人事業主のみ）、法人市民 税、固定資産税、軽自動車税のうち、該当する税目をご確認ください。該当する税目がない場 合は対象外となりますので、書類の提出は必要ありません。 なお、法人府民税や法人事業税等の納付状況は要件としていません。 （２）提出する書類 城陽市が発行する納税証明書を提出してください。 （発行窓口では、「指名登録用の完納証明」とお申しつけください） 京都地方税機構において「税の分納承認」を受けている方は、「分納承認を受けたことがわ かる納税証明書」を提出してください。 （発行窓口では、「地方税機構で分納していることがわかる納税証明」とお申しつけくださ い） 個人事業主で過去城陽市での課税がなく、納税証明が発行されない方は、課税証明書を提出 してください。 （発行窓口では、「非課税であることがわかる課税証明」とお申しつけください） なお、全て写しでも可とします。 （３）城陽市以外の市町村（東京都を含む）の納税証明書について 提出の必要はありません。 １４ 消費税及び地方消費税の納税証明書 完納（未納がない）されている証明書（その３の３：法人用、その３の２：個人用）を提出 してください。 また、写しでも可とします。 １５ 城陽市の水道料金及び下水道使用料の納付状況について （１）要件 城陽市の水道料金及び下水道使用料を滞納していないこと。 （２）要件の対象者 城陽市に水道の使用者名義を有する者（参加資格申請をする者が法人の場合は法人名義のも の、個人事業主の場合は個人事業主名義のもの。） （３）対象となる事業所等 城陽市内に所在する事業所等で、水道の使用者名義の対象になっているもの。 なお、城陽市内に複数の事務所等を有する場合は、その全ての事務所等が対象となります。 ただし、工事現場等における臨時栓については対象となりません。 （４）留意事項 要件を満たしていることを確認するための証明書の提出は不要です。 また、水道料金及び下水道使用料の「分納承認」を受けた者は、本要件を満たしていること として取り扱います。 １２ 登録番号 商号又は名称 京都府城陽市 平成25・26年度（2013・2014年度） 指名登録申請受付票【 物 品 供 給 等 】 ＜城陽市確認欄＞（※申請者は記入しないで下さい） 1 2 3 4 5 6-1 指名競争入札参加資格審査申請書 □担当者名刺貼付け □ＩＳＯ登録証等 □障がい者雇用状況報告書 □カタログ等 年間委任状（※支社、営業所等で入札、見積、契約、代金の請求及び受領する場合に必要） 使用印鑑届 印鑑証明書（※写しでも可） 営業所一覧表 【法人の場合】 商業登記簿謄本（履歴事項全部証明書）（※写しでも可） 【個人事業主の場合】 6-2 ①身元証明書（外国人住民の場合は住民票の写し）（※写しでも可） ②成年被後見人及び被保佐人として登記されていないことの証明書（※写しでも可） ②成年被後見人及び被保佐人として登記されて な と 証明書（※写しでも可） 7 8 9 10 11 12 13 14 希望する品目表 営業許可一覧表 許可証明書等（※写しでも可） 業務経歴書 有資格者一覧表（※業務委託のみ） 資格者証等（※業務委託のみ）（※写しでも可） 城陽市税の納税証明書（※写しでも可）（※城陽市に納税義務がない場合は不要） 消費税及び地方消費税の納税証明書（※写しでも可） ＜提出方法＞ 受付印 ・申請書類は持参すること（郵送等不可）。 ・公営企業（城陽市上下水道部）に別途申請は不要。 ・提出書類は番号順にフラットファイル（Ａ４縦紙・色指定なし）に綴ること。 ・フラットファイルの表紙・背表紙に商号又は名称を記入すること。 本受付・仮受付 ・フラットファイルの表紙の裏面に提出者の名刺を貼付すること。 (いずれかに○) 指名競争入札参加資格審査申請書（平成25年度・26年度） 【 物 品 供 給 等 】 平成 年 月 日 新規／継続 登録番号 陽 市 長 （宛先） 城 （宛先） 城陽市公営企業管理者職務代理者 城陽市で行われる指名競争入札等に参加したいので、下記の事項に基づき資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 郵 便 番 号 〒 − 所 在 地 住 所 フ リ ガ ナ 商号又は名称 代表者職・氏名 実印 号 − − Ｆ Ａ Ｘ 番 号 − − 電 話 番 電子メールアドレス 記 １．法人・個人の別 （ ２．会社更生・民事再生手続 （非該当／申立中／再生中） 法人 ／ 個人 ） ３．資本金又は元入金円 円 ４．従業員人 人 年 ５．創業年月日 （ ６．受任者（支社等に委任する場合） ﹂ 有 ／ 日 無 ） 支社等 の名称 （支社・支所・営業所） ﹁ 受 任 者 有 月 受 任 者 職・氏名 の 場 合 電話番号 − − FAX番号 − − 電子メール アドレス 〒 − 所在地 ７．Ｉ Ｓ Ｏ 認証取得の有無 （ 有 ／ 無 ） ８．常用雇用障がい者の有無 （ 有 ／ 無 ） ９．カタログ・パンフレットの添付 （ 有 ／ 無 ） 【注】 Ⅰ．（ ）内は、該当するものを○で囲むこと。 Ⅱ．２、７又は８に該当する場合は、「手引き」２ページに示す書類の写しを添付すること。 年 間 委 任 状 平成 年 月 日 陽 市 長 （宛先） 城 （宛先） 城陽市公営企業管理者職務代理者 所在地 （委任者）商号又は名称 代表者職・氏名 実印 私は、次の受任者を代理人と定め下記の権限を委任します。 所在地 （受任者）支社等の名称 職・氏名 記 1． 委任事項 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) 入札及び見積に関する件 契約締結並びに契約履行に関する件 代金の請求・受領に関する件 入札・契約保証金の納付・請求・受領に関する件 保証人に関する件 復代理人の選任に関する件 その他契約履行に関する一切の件 ２． 委任期間 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 印 使 用 印 鑑 届 平成 年 月 陽 市 長 （宛先） 城 （宛先） 城 陽 市 公 営 企 業 管 理 者 職 務 代 理 者 所 在 地 代 表 商号又は 名称 者 代表者職・氏名 所 在 地 受 任 支社等の 名称 者 職 ・ 氏 名 城陽市で行われる指名競争入札等とこれに伴う契約、代金の請求及び受領等に使用する印を下記のとおり届けます。 記 実印 使用印 【注1】 使用印は、商号等、役職名又は氏名等が表示されたものに限ります。 【注2】 実印を使用印として届ける場合についても、「実印」欄、「使用印」欄ともに押印してください。 日 営業所一覧表 № 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 営業所等名称 ※本店(本社) 郵便番号 所在地 電話番号 FAX番号 希望する品目表 全２ページのうち１頁 № 取 扱 品 目 直前２年間 の実績区分 1 事務用品・ コンピュータ機器 城 ／ 公 ／ 民 2 家具・インテリア用品 城 ／ 公 ／ 民 3 学校教材 城 ／ 公 ／ 民 4 保育用教材 城 ／ 公 ／ 民 5 楽器類 城 ／ 公 ／ 民 6 図書・図書用品 城 ／ 公 ／ 民 7 印刷・印刷用品 城 ／ 公 ／ 民 8 地図印刷・販売 城 ／ 公 ／ 民 9 スポーツ用品 城 ／ 公 ／ 民 10 厨房機器 城 ／ 公 ／ 民 11 被服・衣料 城 ／ 公 ／ 民 12 電気製品・ミシン 城 ／ 公 ／ 民 13 ガス・石油器具 城 ／ 公 ／ 民 14 石油類・気体燃料 城 ／ 公 ／ 民 15 自動車・二輪自動車・ 自転車・自動車等用品 城 ／ 公 ／ 民 16 医薬品・医療器具・材料 城 ／ 公 ／ 民 17 化学工業薬品・農業薬品 城 ／ 公 ／ 民 18 広告・宣伝・印章類 城 ／ 公 ／ 民 19 貴金属・時計・カメラ 城 ／ 公 ／ 民 20 紙製品 城 ／ 公 ／ 民 21 荒物・雑貨類・陶磁器・ 城 ／ 公 ／ 民 ガラス製品 希望 具体的内容 （主要取扱メーカー名も記入のこと） 【注】 「直前２年間の実績区分」欄（ただし、「城」は城陽市、「公」は城陽市以外の官公庁、「民」は民 間企業とし、複数選択可）は該当するものを○で囲み、「希望」欄は希望するものに○をすること。 希望する品目については、必ず具体的内容を記入すること。 希望する品目表 全２ページのうち２頁 取 扱 品 目 № 直前２年間 の実績区分 22 焼却炉 城 ／ 公 ／ 民 23 消防用具 城 ／ 公 ／ 民 24 金庫 城 ／ 公 ／ 民 25 記念品・旗・幕 城 ／ 公 ／ 民 26 飲食料品 城 ／ 公 ／ 民 27 寝具・畳・建具・ガラス 城 ／ 公 ／ 民 28 テント 29 30 31 32 建設材料 （上下水用除く） 測量・設計・製図・度量 衡に関する機器 理化学機械器具 （上下水用除く） その他機械器具 （上下水用除く） 城 ／ 公 ／ 民 城 ／ 公 ／ 民 城 ／ 公 ／ 民 城 ／ 公 ／ 民 34 農耕用品・花・植木類 城 ／ 公 ／ 民 35 リース業 城 ／ 公 ／ 民 36 業務委託（清掃業務） 城 ／ 公 ／ 民 37 業務委託（警備業務） 城 ／ 公 ／ 民 39 （主要取扱メーカー名も記入のこと） 城 ／ 公 ／ 民 上下水用建設材料等 業務委託 （不燃物処理業務） 業務委託 （電算処理業務） 具体的内容 城 ／ 公 ／ 民 33 38 希望 城 ／ 公 ／ 民 城 ／ 公 ／ 民 40 その他業務委託等 城 ／ 公 ／ 民 41 その他物品供給 城 ／ 公 ／ 民 【注】 「直前２年間の実績区分」欄（ただし、「城」は城陽市、「公」は城陽市以外の官公庁、「民」は民 間企業とし、複数選択可）は該当するものを○で囲み、「希望」欄は希望するものに○をすること。 希望する品目については、必ず具体的内容を記入すること。 営業許可一覧表 № 許可 許可の種類 14−1 石油製品販売業届出書 14−2 揮発油販売業者登録通知書 14−3 液化石油ガス販売事業許可証 15−1 自動車分解整備事業認定書 15−2 指定自動車整備事業指定書 16−1 医療用具販売業届出済証 16−2 医薬品販売業許可証 16−3 高度管理医療機器等販売業許可証 16−4 高度管理医療機器等賃貸業許可証 17−1 毒物劇物一般販売業登録票 17−2 農薬販売業届 23−1 消防設備業届出書 23−2 消防設備点検業届出書 30−1 計量器販売等事業登録証 30−2 計量器製造事業登録証 30−3 計量器修理事業登録証 36−1 し尿浄化槽清掃業許可書 36−2 浄化槽清掃業許可書 36−3 建築物環境衛生総合管理業登録証明書 36−4 建築物環境衛生一般管理業登録証明書 36−5 36−6 建築物飲料水貯水槽清掃業登録証明書 浄化槽清掃管理許可（城南衛生管理組合） 37−1 警備業の届出書 37−2 機械警備業の届出書 38−1 産業廃棄物処理業許可証 38−2 産業廃棄物収集運搬業許可 40−1 一般区域貨物自動車運送事業免許状 40−2 一般貸切旅客自動車運送業 40−3 一般労働者派遣事業許可 40−4 衛生検査所登録証明書 40−5 城陽市指定給水装置工事事業者 許可年月日 【注】 １．「許可」欄は、許可等を有するものに○をすること。 ２．下段の空欄部は、上段以外の許可等について任意で記入して下さい。 ３．許可の種類ごとに、許可証等の写しを添付して下さい。 許可番号 業務経歴書 業 務 区 分 ： 発注者 元請種別 城／公／民 城／公／民 城／公／民 城／公／民 城／公／民 城／公／民 城／公／民 城／公／民 城／公／民 城／公／民 名称 区分 元請 下請 元請 下請 元請 下請 元請 下請 元請 下請 元請 下請 元請 下請 元請 下請 元請 下請 元請 下請 件名 概要 履行場所の 希望する 品目表の 請負代金の額 都道府県名 № 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 期間（自） （至） 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 【注】 １．希望する品目表の№１∼№３４で希望した項目については、一括で記入することを可とする。この場合、希望する品目表の№を記入する こと。№３５∼№４１については、項目毎に作成すること。 ２．この表は、直前２年間の主な業務及び直前２年間に着手した主な未成業務について記載すること。 ３．発注者の「種別」欄は、該当するものを○で囲むこと。ただし、「城」は城陽市、「公」は城陽市以外の官公庁、「民」は民間企業とす る。 ４．「区分」欄は、該当するものを○で囲むこと。 ５．「期間」欄は、物品等については、「自」に契約日、「至」に納入日を記入すること。 ６．「件名」欄は、事業名を記入し、件名で内容が容易に判断できないものは「概要」欄に説明を加えること。 有資格者一覧表 資格の種類 電 気 電 主 任 気 左記内訳（人） のべ数（人） 技 工 術 事 者 士 第 1 種第 2 種第 3 種 第 1 種第 2 種 第 1 種第 2 種第 3 種 特 級第 1 級第 2 級 甲 種乙 自家用電気工作物主任技術者 冷 凍 ボ ボ 危 機 械 イ ラ イ 険 責 ラ 物 任 技 整 取 扱 士 備 主 者 任 士 者 種丙 種 建築物環境衛生管理技術者 衛 生 管 理 者 消 防 設 備 士 消 防 設 備 点 検 資 格 者 防 火 管 理 者 酸 素 欠 乏 危 険 作 業 主 任 者 衛 生 工 学第 甲 種乙 特 種第 甲 種乙 酸素欠乏・硫化水素 1 種第 2 種 2 種 種 1 種第 種 酸 素 欠 乏 貯 水 槽 衛 生 管 理 技 術 者 大 気 関 係 水 質 関 係 騒音振動関係 公 エ 害 ネ 防 ル 止 ギ 管 ー 管 理 理 者 粉 じ ん 関 係 ﾀﾞｲｵｷｼﾝ関係 公害防止主任管理者 士 特 殊 建 築 物 調 査 資 格 者 建 築 設 備 検 査 資 格 者 臨 床 検 保 文 査 技 健 書 情 報 師 師 管 理 士 上 級１ 級２ 公 園 施 設 製 品 安 全 管 理 士 公 園 施 設 製 品 整 備 技 士 【注】１．下段の空欄部は、上段以外の有資格者について任意で記入して下さい。 ２．資格の種類ごとに、資格者証等の写し（複数人の場合は、うち１名分）を添付してく ださい。 級 議会の公正運営の確保について 城陽市総務部財政課契約検査係 本市では、平成６年（１９９４年）１２月議会において、下記の決議が行われまし た。 この決議に該当する業者につきましては、指名競争入札参加資格審査申請をされる際 にお申し出いただきますようお願いいたします。 記 議案第１１５号地方自治法第９２条の２の立法趣旨を遵守する決議 平成６年（１９９４年）１２月２６日可決 市議会議員は、市民の代表者として、行政の監視と意思決定等の機能を発揮するとともに、 適正な行政運営を希求し、市民福祉の向上に努める責務を有する。 したがって、議員一人ひとりが真に市民の代表者である自覚と職責を全うするために、誠心誠 意努力しなければならない。 この度の資格審査特別委員会においても、地方自治法第９２条の２の解釈について慎重な議 論が行われ、議員自ら不信や疑惑を排除し、議会の公正運営を確保するものと結論づけられ た。 よって城陽市議会は、議員本人及び配偶者と二親等以内の者が実質的に支配する事業所 が、市の発注する公共事業の請負契約や商取引に参加しないことを決議する。 （参考条文） 地方自治法（昭和二十二年四月十七日法律第六十七号） 第九十二条の二 普通地方公共団体の議会の議員は、当該普通地方公共団体に対し請負 をする者及びその支配人又は主として同一の行為をする法人の無限責任社員、取締役、 執行役若しくは監査役若しくはこれらに準ずべき者、支配人及び清算人たることができ ない。
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