オールマイティプラン（基本保障コース）給付金請求書 - 東芝

加入店がご記入ください。捺印欄が１箇所あります。
給付金（保険金）請求書
三井住友海上火災保険株式会社御中
平成２２年
７月
１日
下記のとおりオールマイティプラン基本保障コースの保険金を請求いたします。また、本保険金請求に関して、別紙「保険金請求に関する委任
状・個人情報取扱いに関する同意書」記載の「個人情報の取扱いに関する同意」および「他の保険契約等がある場合の保険金請求の取扱いに関
する同意」のとおり同意します。
ご加入店についてご記入ください
支店コード
加入店コード
加入者コード
コード
Ｈ
店名
記入例
×××
求
振込先
口座番号
１
２３
４
５
６
７
８
９
－
３
口
××××
東京都中央区銀座××××
東芝電機有限会社
代表取締役東芝太郎
住所
者
Ａ
東芝電機
〒
請
Ａ
加入
口数
××××
印
□銀行
□ 普通・総合
□信用金庫
××××
□信用組合
□（
口座
名義
□ 貯蓄
）
口座番号
□ 当座
１
２
３
４
５
６
７
本支店
法人の場合会社名義・個人事業主の場合店主名義の口座をご記入ください。郵便局の場合通帳記号と通帳番号を欄外に記入ください。
ト
ウ
シ
バ
デ
ン
キ
（
ユ
②ご請求をされるご加入者さまについてご記入ください。
フリガナ
ご
加
氏
トウシバ
名
東芝
生年月日
昭和・平成
２５年
住所
〒
１
タロウ
太郎
月
１
性別
日
男
・
女
入
者
ケガによるご
請求の場合
×××
東京
－ ×××
都道
中央
府県
電話番号（ ×× ） ××××
運転中の事故の場合
飲酒運転
□あり □なし
市区
××××
町村
－ ××××
免許有効期限：22 年 2 月 1 日まで有効
免許証番号：第 439700143246
免許の種類：中型
③請求内容をご記入下さい。
入院
①
２１年
６月２１日～１６年
手術
①
２１年
６月２２日分
通院
①
６月２５日分
②
年
月
日～
②
年
月
日分
年
月
日分
年
月
日分
請
求
内
容
２１年６月２８日～１６年
うち実通院日数（２）日
その他
□死亡
□後遺障害
治療見込
□治癒・中止
６月３０日分
②
年
月
うち実通院日数（
日～
）日
□葬祭費用
□治療継続中→今後の見込み（
）
④他の保険契約・請求の有無についてご記入下さい。(今回の事故で同一の損害または費用に対して保険金等を
支払う他の保険契約等がある場合)
他の保険契約の有無
保険会社等の名称
○×損害保険
なし・あり
⇒
保険の種類
○×保険
証券番号
×××××
保険契約者
東芝太郎
保険金請求の有無
なし・あり
⑤病気・ケガの状況をご記入ください。（治療中の場合は、治療見込をご記入ください。）
傷病名
急性虫垂炎
病院名
東芝総合
経
過
芝浦
科
科
初診までの経緯、その後の症状、事故状況（ケガの場合）について記載ください。
※前医・紹介医がある場合その初診日
６月２０日、夜、急におなかが痛くなり急患で病院に行く。
急性虫垂炎と判明し、翌日２１日に手術を受け、３日間入院して退院した。
その後、２日間通院した。
年
場所：
月
都道
府県
日
市区
町村
入院
今回のご請求の傷病に関する入院歴をすべて（過去の入院を含みます）ご記入ください。
手術
手術日：１９年
① ２１年６月２１日～２１年６月２３日
②
年
月
日～
年
月
日
③
年
月
日～
年
月
日
記入例
診断書を同時
に提出の場合、
記入不要
⑥診療状況申告書
他に保険金請求：なし・あり
他に保険金請求：なし・あり
他に保険金請求：なし・あり
・手術の種類
６月２２日
手術名：虫垂切除術
保険会社名：（
保険会社名：（
保険会社名：（
）
）
）
□開頭術 □穿頭術 □開胸術 □胸腔鏡 □開腹術 □腹腔鏡
□ファイバースコープまたはカテーテルによる手術 □経皮的
□経尿道的 □その他 (
)的
□筋肉に達する □筋肉に達しない
□観血 □非観血
□25c ㎡以上 □25c ㎡未満
□MP 関節を含めて中枢側に及ぶ □中枢側に及ばない
・創傷処理の場合
・筋骨関係手術の場合
・植皮術の場合、面積
・手・足の手術の場合
健康保険上の名称を担当医にご確認くだ
さい。
※ご請求金額が 5 万円以下（ケガの場合は１０万円以下）の場合には所定の診断書のご提出を省略できます
東芝
病気・ケガをされた方
申告者
東芝
休業期間
平成２１年
ギプス等固定
具の利用
ギプス
通院
先生
先生
初診日：２１年６月２１日
事故日：
ケ
ガ
内
病院
病院
前医・紹介医
病
気
おケガの部位
□頭部 □顔部 □くび □腕 □手 □脚 □足 □腰
□その他（
）
おケガの状態
□打撲 □切り傷すり傷 □捻挫 □骨折 □脱臼 □火傷
□その他（
）
お
ケ
ガ
の
場
合
・
６月
シーネ
２１日
・
印
太郎
～２１年
ギプスシーネ
固定具を常時装着した期間
1
2
3
６月
16
17
18
4
19
年
5
20
６月
３０日まで
・ギプスシャーレ
6
21
月
7
22
8
23
・その他
日～
9
10
24
25
※該当するものに○をして下さい。
年
11
26
12
27
月
13
28
14
29
日まで
15
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
月
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
月
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
月
16
17
18
19
20
21
22
23
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27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
月
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
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30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
月
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
実際に通院治療を受けた日を○してください。２つ以上の病院で治療をされた場合は、○△等で区別をしてください。
月
● ケガの場合「診察券」のコピーを必ずここに貼り付けてください。診察券がな
い場合は、病院名・所在地・診察券番号を記入してください。
病
院
名：
所
在
地：
診察券番号：
● 病気の場合は入院を確認できる「領収書」等を添付ください。
TCM 受付
東芝会受付
東芝保険サービス受付日付印
三井住友海上
加入店がご記入ください。捺印欄が１箇所あります。
給付金（保険金）請求書
三井住友海上火災保険株式会社御中
平成
年
月
日
下記のとおりオールマイティプラン基本保障コースの保険金を請求いたします。また、本保険金請求に関して、別紙「保険金請求に関する委任
状・個人情報取扱いに関する同意書」記載の「個人情報の取扱いに関する同意」および「他の保険契約等がある場合の保険金請求の取扱いに関
する同意」のとおり同意します。
①ご加入店についてご記入ください
支店コード
加入店コード
加入者コード
コード
加入
口数
口
店名
〒
請
求
－
印
住所
振込先
口座番号
□銀行
□ 普通・総合
□信用金庫
□ 当座
□信用組合
者
□（
口座
口座番号
□ 貯蓄
）
本支店
法人の場合会社名義・個人事業主の場合店主名義の口座をご記入ください。郵便局の場合通帳記号と通帳番号を欄外に記入ください。
名義
②ご請求をされるご加入者さまについてご記入ください。
フリガナ
ご
加
氏
名
昭和・平成
生年月日
年
月
性別
日
男
・
女
入
住所
〒
－
都道
府県
電話番号（
）
運転中の事故の場合
者
ケガによるご
請求の場合
飲酒運転
市区
町村
－
□あり □なし
免許有効期限：
免許証番号：第
年
月
日まで有効
免許の種類：
③請求内容をご記入下さい。
入院
①
年
月
日～
手術
①
年
月
日分
通院
①
年
月
日分
②
年
月
日～
②
年
月
日分
年
月
日分
年
月
日分
請
求
内
容
年
月
うち実通院日数（
その他
□死亡
□後遺障害
治療見込
□治癒・中止
日～
年
）日
月
日分
②
年
月
うち実通院日数（
日～
）日
□葬祭費用
□治療継続中→今後の見込み（
）
④他の保険契約・請求の有無についてご記入下さい。(今回の事故で同一の損害または費用に対して保険金等を
支払う他の保険契約等がある場合)
他の保険契約の有無
保険会社等の名称
保険の種類
証券番号
保険契約者
保険金請求の有無
なし・あり
なし・あり
⇒
なし・あり
⑤病気・ケガの状況をご記入ください。（治療中の場合は、治療見込をご記入ください。）
おケガの部位
□頭部 □顔部 □くび □腕 □手 □脚 □足 □腰
□その他（
）
おケガの状態
□打撲 □切り傷すり傷 □捻挫 □骨折 □脱臼 □火傷
□その他（
）
お
ケ
ガ
の
場
合
傷病名
病院名
病院
病院
前医・紹介医
初診日：
病
気
年
月
科
科
日
先生
先生
初診までの経緯、その後の症状、事故状況（ケガの場合）について記載ください。
※前医・紹介医がある場合その初診日
経
過
事故日：
ケ
ガ
年
場所：
月
都道
府県
日
市区
町村
今回のご請求の傷病に関する入院歴をすべて（過去の入院を含みます）ご記入ください。
入院
①
②
③
年
年
年
月
月
月
日～
日～
日～
年
年
年
月
月
月
日
日
日
他に保険金請求：なし・あり
他に保険金請求：なし・あり
他に保険金請求：なし・あり
・手術の種類
手術
診断書を同時
に提出の場合、
記入不要
手術日：
手術名：
年
月
日
・創傷処理の場合
・筋骨関係手術の場合
・植皮術の場合、面積
・手・足の手術の場合
健康保険上の名称を担当医にご確認くだ
さい。
⑥診療状況申告書
保険会社名：（
保険会社名：（
保険会社名：（
）
）
）
□開頭術 □穿頭術 □開胸術 □胸腔鏡 □開腹術 □腹腔鏡
□ファイバースコープまたはカテーテルによる手術 □経皮的
□経尿道的 □その他 (
)的
□筋肉に達する □筋肉に達しない
□観血 □非観血
□25c ㎡以上 □25c ㎡未満
□MP 関節を含めて中枢側に及ぶ □中枢側に及ばない
※ご請求金額が 5 万円以下（ケガの場合は１０万円以下）の場合には所定の診断書のご提出を省略できます
病気・ケガをされた方
申告者
印
休業期間
平成
ギプス等固定
具の利用
ギプス
通院
年
・
シーネ
月
・
日
ギプスシーネ
固定具を常時装着した期間
1
2
3
月
16
17
18
4
19
年
5
20
～
年
・ギプスシャーレ
6
21
月
7
22
8
23
月
日まで
・その他
※該当するものに○をして下さい。
日～
9
10
24
25
年
11
26
12
27
月
13
28
14
29
日まで
15
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
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20
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23
24
25
26
27
28
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31
1
2
3
4
5
6
7
8
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月
16
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1
2
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11
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月
16
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31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
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月
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18
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1
2
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6
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月
16
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31
1
2
3
4
5
6
7
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9
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11
12
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14
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月
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
実際に通院治療を受けた日を○してください。２つ以上の病院で治療をされた場合は、○△等で区別をしてください。
月
● ケガの場合「診察券」のコピーを必ずここに貼り付けてください。診察券がな
い場合は、病院名・所在地・診察券番号を記入してください。
病
院
名：
所
在
地：
診察券番号：
● 病気の場合は入院を確認できる「領収書」等を添付ください。
TCM 受付
東芝会受付
東芝保険サービス受付日付印
三井住友海上
【保険金のお支払いに関するご案内】
●保険金をお支払いする時期について
2010 年 1 月 1 日以降に発生した保険事故に対して保険金をお支払いする場合、当社は【表①】(1)～(5)の
事項の確認を行い、請求完了日（当社がお客さまにご提出を求めたすべての保険金請求書類（注 1）を受領
した日をいいます。）からその日を含めて 30 日以内に保険金をお支払いします。ただし、【表②】に規定さ
れている特別な照会や調査が必要な場合には、請求完了日からその日を含めて、【表②】(1)～(7)のいずれ
かの日数以内に保険金をお支払いします。
【表①】
確認する事項
(1) 保険金の支払事由発生の有無の確認に必要な事項として、事故の原因、事故発生の状況、損害発生
の有無および被保険者に該当する事実
(2) 保険金が支払われない事由の有無の確認に必要な事項として、保険金が支払われない事由としてこ
の保険契約において定める事由に該当する事実の有無
(3) 保険金を算出するための確認に必要な事項として、損害額（注 2）および事故と損害との関係
(4) 保険契約の効力の有無の確認に必要な事項として、この保険契約において定める解除、無効、失効
または取消の事由に該当する事実の有無
(5) (1)～(4)までのほか、他の保険契約等の有無および内容、損害について被保険者が有する損害賠償請
求権その他の債権および既に取得したものの有無および内容等、当社が支払うべき保険金の額を確
定するために確認が必要な事項
【表②】
特別な照会や調査が必要な場合（注 3、4）
日数
(1) 警察、検察、消防その他の公の機関による捜査・調査結果の照会
180 日
(2) 医療機関、検査機関その他の専門機関（注５）による診断、鑑定等の結果の照会
90 日
(3) 後遺障害の内容およびその程度を確認するための，医療機関による診断，後遺障害の認
120 日
定に係る専門機関による審査等の結果の照会
(4) 災害救助法（昭和 22 年法律第 118 号）が適用された災害の被災地域における調査
60 日
(5) 日本国内において行うための代替的な手段がない場合の日本国外における調査
180 日
(6) 損害を受けた保険の目的もしくは損害発生事由が特殊であることまたは同一構内に所
180 日
在する多数の保険の目的が同一事故により損害を受けた場合における、専門機関による
鑑定等の結果の照会
(7) 災害対策基本法（昭和 36 年法律第 223 号）に基づき設置された中央防災会議の専門調
365 日
査会によって被害想定が報告された首都直下地震、東海地震、東南海・南海地震または
これらと同規模以上の損害が発生するものと見込まれる地震等による災害の被災地域
における調査
(注１)保険金請求に必要な書類をいい、当社がお客さまに代わって取付けた書類も含まれます。
(注２)保険の対象の再調達価額、保険価額を含みます。
(注３)複数の事由に該当する場合は、そのうち最長の日数とします。
(注４)本表にかかわらず、別途、特別な照会や調査が必要な場合および日数を定める場合や、お客さま等との協議による合意
に基づき日数を延長させて頂くことがあります。
(注５)医師・建築士のほか損害保険鑑定人等をいいます。
◇お客さまが正当な理由なく確認を妨げまたはこれに応じない（必要な協力を行わなかった場合を含みます。）ために確認
が遅延した期間、その他の事情により保険金のお支払い手続ができない期間は、日数に算入しません。
◇同一の事故により同一の保険契約から複数の種類の保険金・費用をお支払いする場合には、保険金請求権の発生時期や
保険金請求書類が異なる保険金・費用についても、特別のご要望が無い限り、すべての保険金・費用について、当社が
お客さまにご提出を求めたすべての保険金請求書類（注 1）を受領した日からその日を含めて上記日数以内に保険金・
費用をお支払いします。その際、いずれかの保険金について特別な照会や調査が必要な場合には、そのうち最長の日数
以内にすべての保険金・費用をお支払いします。
●同一の損害または費用を補償の対象とする『他の保険契約等』がある場合
◇用語のご説明
他の保険契約
等
支払責任額
支払限度額
始期日によらず、また、保険契約、共済契約その他いかなる名称であるかを問わず、当社の保険契
約（※1）と同一の損害または費用の一部または全部に対して保険金等を支払う契約（※2）をいい
ます。
※1 当社の保険契約が複数ある場合、1 つの契約を「当社の保険契約」、それ以外を「他の保険契約
等」とします。
※2 入院 1 日あたり●●円等定額でお支払いする傷害保険等の契約は含みません。
それぞれの保険契約または共済契約について、他の保険契約等がないものとして算出した支払うべ
き保険金等の額をいいます。
保険契約（約款）で定められたお支払いする保険金の限度額をいいます。（例：損害の額）
他の保険契約等があり、当社の保険契約が 2010 年 1 月 1 日以降の始期日（注 1）の場合、当社は次表(1)または(2)の方法で
保険金をお支払いします（注 2）。
当社の保険契約が 2009 年 12 月 31 日以前の始期日の場合、当社は次表(2)の方法で保険金をお支払いしま
す。
保険金のご請求方法
保険金のお支払い方法
(1) 当社の保険契約のみに保当社の保険契約の支払責任額の全額をお支払いします。
◇当社は保険金をお支払いした後、他の保険契約等で負担すべき金額
険金をご請求される場合
がある場合、その損害保険会社・共済等に請求します。
(2)
当社の保険契約、他の保険
契約等の両方に保険金を
ご請求される場合
※右記①または②の方法
でのお支払いとなりま
す（注３）。
※ご請求方法に関わらず、
原則として、当社の保険
契約および他の保険契
約等から支払われる保
険金等の合計額は支払
限度額を超えることは
ありません。
①
当社がお支払い
する保険金の額＝
支払限度額
－
他の保険契約等から支払われ
た保険金等の合計額
◇当社がお支払いする保険金の額は、当社の保険契約の支払責任額が
限度となります。
◇当社は保険金をお支払いした後、他の保険契約等で支払われた保険
金等のうち当社の負担すべき金額がある場合、他の保険契約等の損
害保険会社・共済等へ支払います。
②
当社がお支払い＝
する保険金の額
支払限度額
×
当社の保険契約の支払責任額
当社の保険契約の＋他の保険契約等の
支払責任額
支払責任額
◇他の保険契約等の損害保険会社・共済等がお支払いする保険金等の
額も同様に算出し、その損害保険会社・共済等からお支払いします。
（注１)「他の保険契約等から保険金または共済金が支払われていない場合、この保険契約の支払責任額をお支払いする」等他の保険契約等
がある場合において、当該保険契約によりてん補すべき損害の額の全額をお支払いすることを定めている契約のみが該当します.
（2010 年 1 月 1 日以降の始期日の場合でも該当しないご契約がありますので、約款等をご確認ください。）
（注２) 次の事項等に該当する場合には、複数の保険契約等に保険金をご請求いただく必要があります。
a.当社の保険契約により支払われる保険金では損害の額に満たない場合
b.他の保険契約等に固有の保険金等がある場合
c.当社の保険契約に保険金をお支払いする順位が定められている場合（例：時価額を基準とする他の保険契約等からの保険金支払が
優先されることを定めている再調達価額を基準とした火災保険）
（注３）①は他の保険契約等が（注１）に該当する契約の場合、②は当社の保険契約および他の保険契約等に保険金をお支払いする順位が
定められていない契約の場合に限り選択できます。ただし②を選択し、他の保険契約等が（注 1）に該当する契約の場合には、他の
保険契約等の損害保険会社・共済等の合意が必要になります。
◇他社の保険契約等に関する内容（保険金の支払可否、支払額等）は、お客さまがご契約いただいている損害保険会社・共済等にお問い
合わせください。

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