EDINET提出書類山下尚登(E10750) 変更報告書（大量保有）【表紙】【提出書類】訂正報告書【根拠条文】法第27条の25第４項【提出先】福岡財務支局長【氏名又は名称】山下尚登【住所又は本店所在地】長崎県佐世保市元町４番19号ビバシティ元町1002号【報告義務発生日】該当事項ありません【提出日】平成25年５月９日【提出者及び共同保有者の総数(名)】該当事項ありません【提出形態】該当事項ありません【変更報告書提出事由】該当事項ありません 1/11 EDINET提出書類山下尚登(E10750) 変更報告書（大量保有）第１【発行者に関する事項】発行者の名称山下医科器械株式会社証券コード 3022 上場・店頭の別上場上場金融商品取引所東京証券取引所市場第一部第２【提出者に関する事項】１【提出者(大量保有者)／１】 (1) 【提出者の概要】 ① 【提出者(大量保有者)】個人・法人の別個人氏名又は名称山下尚登住所又は本店所在地長崎県佐世保市元町４番19号ビバシティ元町1002号旧氏名又は名称旧住所又は本店所在地 ② 【個人の場合】生年月日昭和30年１月24日職業会社役員勤務先名称山下医科器械株式会社勤務先住所福岡市中央区渡辺通３丁目６番15号ＮＯＦ天神南ビル６Ｆ ③ 【法人の場合】設立年月日代表者氏名代表者役職事業内容 ④ 【事務上の連絡先】事務上の連絡先及び担当者名山下医科器械株式会社管理本部経理課諸岡一彦 2/11 EDINET提出書類山下尚登(E10750) 変更報告書（大量保有）電話番号 092-726-8200（代表） (2) 【保有目的】 (3) 【重要提案行為等】 (4) 【上記提出者の保有株券等の内訳】 (5) 【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】 (6) 【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】 (7) 【保有株券等の取得資金】２【提出者(大量保有者)／２】 (1) 【提出者の概要】 ① 【提出者(大量保有者)】個人・法人の別個人氏名又は名称山下耕一住所又は本店所在地福岡市中央区大手門３丁目１番30 2303号旧氏名又は名称旧住所又は本店所在地福岡市南区野間１丁目13番５ＣＲＧサウスサイド903号 ② 【個人の場合】生年月日昭和31年９月29日職業会社役員勤務先名称山下医科器械株式会社勤務先住所福岡市中央区渡辺通３丁目６番15号ＮＯＦ天神南ビル６Ｆ ③ 【法人の場合】設立年月日代表者氏名代表者役職事業内容 ④ 【事務上の連絡先】事務上の連絡先及び担当者名山下医科器械株式会社管理本部経理課諸岡一彦電話番号 092-726-8200（代表） 3/11 EDINET提出書類山下尚登(E10750) 変更報告書（大量保有） (2) 【保有目的】 (3) 【重要提案行為等】 (4) 【上記提出者の保有株券等の内訳】 (5) 【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】 (6) 【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】 (7) 【保有株券等の取得資金】３【提出者(大量保有者)／３】 (1) 【提出者の概要】 ① 【提出者(大量保有者)】個人・法人の別法人（株式会社）氏名又は名称株式会社ミック住所又は本店所在地長崎県佐世保市元町４番19号ビバシティ元町1002号旧氏名又は名称旧住所又は本店所在地 ② 【個人の場合】生年月日職業勤務先名称勤務先住所 ③ 【法人の場合】設立年月日昭和59年９月17日代表者氏名山下尚登代表者役職代表取締役事業内容不動産の賃貸借 ④ 【事務上の連絡先】事務上の連絡先及び担当者名山下医科器械株式会社管理本部経理課諸岡一彦電話番号 092-726-8200（代表） 4/11 EDINET提出書類山下尚登(E10750) 変更報告書（大量保有） (2) 【保有目的】 (3) 【重要提案行為等】 (4) 【上記提出者の保有株券等の内訳】 (5) 【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】 (6) 【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】 (7) 【保有株券等の取得資金】 5/11 EDINET提出書類山下尚登(E10750) 変更報告書（大量保有）【訂正事項】訂正される報告書の報告義務発生日訂正前訂正後平成18年７月13日（変更報告書No.2 提出日：平成18年11月９日） [表紙] [提出者及び共同保有者の総数（名）]３第２ [提出者に関する事項] ４ [提出者（大量保有者）／４記載なし第４ [提出者及び共同保有者に関する総括表] 記載なし山下智子の記載漏れ [表紙] [提出者及び共同保有者の総数（名）]４第２ [提出者に関する事項] ４ [提出者（大量保有者）／４追加（下記参照）第４ [提出者及び共同保有者に関する総括表] 追加（下記参照） ※本件訂正の対象となる大量保有報告書は、５年の縦覧期間が経過しております。本来、訂正報告書を提出する際は対象となる報告書の関連文書として作成するところ、システム上の制約から不可能なため、変更報告書として提出するものです。したがって本報告書は、提出書類名が変更報告書と表示されておりますが、上記訂正内容に伴う訂正報告書であります。４【提出者(大量保有者)／４】 (1) 【提出者の概要】 ① 【提出者(大量保有者)】個人・法人の別個人氏名又は名称山下智子住所又は本店所在地長崎県長崎市赤迫２丁目５番５号-810 旧氏名又は名称旧住所又は本店所在地 ② 【個人の場合】生年月日昭和35年８月７日職業会社役員勤務先名称株式会社ミック勤務先住所長崎県佐世保市元町４番19号ビバシティ元町1002号 ③ 【法人の場合】設立年月日代表者氏名代表者役職事業内容 6/11 EDINET提出書類山下尚登(E10750) 変更報告書（大量保有） ④ 【事務上の連絡先】事務上の連絡先及び担当者名山下医科器械株式会社管理本部経理課諸岡一彦電話番号 092-726-8200（代表） (2) 【保有目的】山下尚登の配偶者であり、長期保有を目的とした安定株主として保有しております。 (3) 【重要提案行為等】該当事項なし (4) 【上記提出者の保有株券等の内訳】 ① 【保有株券等の数】法第27条の23第３項本文株券又は投資証券等(株・口) 法第27条の23第３項第１号法第27条の23第３項第２号 24,000 新株予約権証券(株) A ― H 新株予約権付社債券(株) B ― I 対象有価証券カバードワラント C J 株券預託証券株券関連預託証券 D K 株券信託受益証券株券関連信託受益証券 E L 対象有価証券償還社債 F M 他社株等転換株券 G N 24,000 P Q R S 24,000 合計(株・口) 信用取引により譲渡したことにより控除する株券等の数共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する株券等の数保有株券等の数(総数) (O＋P＋Q−R−S) 保有潜在株式の数 (A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H＋I ＋J＋K＋L＋M＋N) O T U ② 【株券等保有割合】発行済株式等総数(株・口) (平成18年７月13日現在) 上記提出者の株券等保有割合(％) (T／(U＋V)×100) V 2,553,000 0.94 7/11 EDINET提出書類山下尚登(E10750) 変更報告書（大量保有）直前の報告書に記載された株券等保有割合(％) 0.94 (5) 【当該株券等の発行者の発行する株券等に関する最近60日間の取得又は処分の状況】年月日該当事項なし株券等の種類数量割合市場内外取引の別取得又は処分の別単価 (6) 【当該株券等に関する担保契約等重要な契約】該当事項なし (7) 【保有株券等の取得資金】 ① 【取得資金の内訳】自己資金額(W)(千円) 233 借入金額計(X)(千円) その他金額計(Y)(千円) 上記(Y)の内訳平成５年１月31日贈与1,800株平成７年４月１日贈与530株平成８年１月31日贈与62株平成９年12月30日贈与768株平成10年11月20日贈与8,760株平成13年12月１日贈与1,500株平成14年４月１日贈与1,500株平成16年６月１日贈与3,750株平成17年10月31日株式分割による増加63,000株平成18年２月22日株式売出による減少60,000株取得資金合計(千円) (W＋X＋Y) 233 ② 【借入金の内訳】名称(支店名) 該当事項なし業種代表者氏名所在地借入目的 ③ 【借入先の名称等】名称(支店名) 該当事項なし代表者氏名所在地 8/11 金額(千円) EDINET提出書類山下尚登(E10750) 変更報告書（大量保有）第３【共同保有者に関する事項】該当事項はありません。 9/11 EDINET提出書類山下尚登(E10750) 変更報告書（大量保有）第４【提出者及び共同保有者に関する総括表】１【提出者及び共同保有者】（1）山下尚登（2）山下耕一（3）株式会社ミック（4）山下智子２【上記提出者及び共同保有者の保有株券等の内訳】 (1) 【保有株券等の数】法第27条の23第３項本文株券又は投資証券等(株・口) 法第27条の23第３項第１号法第27条の23第３項第２号 1,009,208 新株予約権証券(株) A ― H 新株予約権付社債券(株) B ― I 対象有価証券カバードワラント C J 株券預託証券株券関連預託証券 D K 株券信託受益証券株券関連信託受益証券 E L 対象有価証券償還社債 F M 他社株等転換株券 G N 1,009,208 P Q R S 1,009,208 合計(株・口) 信用取引により譲渡したことにより控除する株券等の数共同保有者間で引渡請求権等の権利が存在するものとして控除する株券等の数保有株券等の数(総数) (O＋P＋Q−R−S) 保有潜在株式の数 (A＋B＋C＋D＋E＋F＋G＋H＋I ＋J＋K＋L＋M＋N) O T U (2) 【株券等保有割合】発行済株式等総数(株・口) (平成18年７月13日現在) 上記提出者の株券等保有割合(％) (T／(U＋V)×100) 直前の報告書に記載された株券等保有割合(％) V 2,553,000 39.53 39.53 10/11 EDINET提出書類山下尚登(E10750) 変更報告書（大量保有） (3) 【共同保有における株券等保有割合の内訳】提出者及び共同保有者名保有株券等の数(総数)(株・口) 株券等保有割合(％) 山下尚登 468,000 18.33 山下耕一 294,256 11.53 株式会社ミック 222,952 8.73 24,000 0.94 1,009,208 39.53 山下智子合計 11/11