第 1 号様式 中小企業振興融資申込書 平成 （あて先） 甲 府 市 年 月 日 業 種 取扱品目 長 許認可番号 住 所 従業員数 電話番号 印 ○ （自 宅） （事業所） □ 小規模企業者小口資金 申込金額 資金計画 □ □ □ □ □ □ 設備資金 人､常用 人､臨時 年 月 日 必要資金 市 内訳 自己資金 金融機関 そ の 他 円 円 円 円 返済方法 年 総返済回数 初 回 ２回目以降 最 終 回 人 （市内の中小企業者 資 月 日 資 産 ・負 債 回 円 円 円 平成 負 産 申込理由及び 今後の見通し 合 計 ×0.9 運転資金（経営安定・改善資金） 使 途 金 額 円 円 円 円 円 円 円 円 円 合 計 円 自己資本 円 総 資 産 円 ＝ （ （ ） ＝ ） 月 ％ 日 円 支 払 手 形 円 受 取 手 形 円 買 掛 金 円 売 円 未 払 金 円 商 品 ・原 材 料 円 借 入 金 円 土 地 円 資本金(元入金) 円 建 物 円 損 益 円 機 械 ・器 具 円 そ 他 円 そ 円 掛 の 金 他 の 円 円 計 業 況 良好 普通 収益性 高 やや高 見通し 懸念無し 懸念あり 見込たたず 信頼性 有 やや有 普通 世 評 良好 普通 円 不振 普通 やや低 低 やや劣る 劣る 不良 審査結果及び条件 円 円 年 債 現 金 ・預 金 計 資 金 明 細 運転資金（商品・材料等の購入）・設備資金 単 価 数 量 商品・材料名 金 額 人） 人） 資産・負債状況 希望する指定 平成 家族・役員 組合の経歴 円 金融機関等名 円 借入予定日 人 （内訳 組合員数 □ 特別経営安定資金 □ 連鎖倒産防止対策 □ 不況対策 □ 為替変動対策 □ 災害復旧対策資金 □ 季節資金 □ 協同組合育成資金 中小企業経営改善資金 中小企業従業員独立開業資金 中小企業事業転換資金 地場産業振興資金 大規模小売店舗等進出対策資金 □ 運転資金 大・昭・平 事業所の 所 在 地 甲府市 氏 名 ま た は 法人名・組合名 (代表者名) 融資の種類 開業年月日 指定金融機関 意 見 欄 平成 年 月 日 印 ○
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