様式第９号（第１２条関係） 入間市中小企業制度融資あつせん調査票 特別小 口無担 保無 保証人 ・小口 特別・ 創業 支援資 金 (信用保 証型 )・ 創業支 援資金 (担 保型) 第 - 号 フリガナ 法人名又は 商 号 名 称 申 開業年月日 フリガナ 氏名（代表者） 込 住 所 者 年 か月 市内での営業年数 年 か月 本 金 千円 代 表 者 生年月日 種 業 日 月 事業所在地 業 月 営業年数 資 年 市内住民登録又は法人登記年月 年 要 許認可番号 不要 取得年月日 年 月 日 年 月 日 許認可 の 概 要 連 帯 保 証 人 借 入 内 取 扱 品 目 会 主 な 得 意 先 最 近 の 月 商 氏 社 名 比率 社 名 比率 ％ ％ 従 業 員 常時 人 臨時 人 家族役員 人 計 人 ％ 区分 月 月 月 月 月 月 ６か月平均 売上 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 仕入 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 外注 千円 千円 千円 千円 千円 千円 千円 その他の 収 入 資 名（フリガナ） 申込者との 関 係 年 齢 職業（勤務先） 金 融 機 関 金 額 期 間 資 金 内 容 現 在 の 借 入 金 内 訳 借 入 先 名 年収 千円 歳 容 千円 産 土地 ㎡ 建物 ㎡ 銀行・信用金庫 支店 千円 か月 （据置 か月） 資金使途 運転・設備 当初借入額 千円 千円 千円 千円 毎月返済額 千円 千円 千円 千円 借 入 残 額 千円 千円 千円 千円 所得税又は法人税 円 事 業 税 円 市 民 税 円 納 税 会 主 ％ な 仕 ％ 入 先 ％ 特 記 事 項 申 告 種 別 白 ・ 青 市 の 意 見 財務内容 良 普通 不良 売上動向 増加 横ばい 減少 収 益 性 増加 横ばい 減少
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