依 頼 日 １．太枠内を打電してください。 振 ご 希 ２．振込依頼人コード、整理 込 望 の 番号および氏名を、必ず 先 銀 続けて打電してください。 行 銀 に ○ ▼志願者の皆さんへ 行 印 振込指定 電信扱 １ 三井住友銀行 甲東支店 普通 3 3 3 3 3 3 3 ２ 三菱東京UFJ銀行 西宮支店 普通 1 1 0 9 8 6 9 ３ り そ な 銀 行 西宮支店 普通 2 4 4 0 2 9 9 灘 支店 ４ みずほ銀行 普通 0 8 7 4 7 4 5 ５ 池田泉州銀行 仁川支店 普通 受 取 人 志 月 日 金 額 振込依頼人コード 2 1 0 0 0 0 2 0 1 3 整理番号 3 1 0 7 0 3 3 0 0 0 融 （名） 〒 本人保管 上記のとおり領収しました。 〈注意〉 1．いったん納入された入学検定料は、 いかなる理由があっても返還しません。 2．金融機関出納印のないものは無効と します。 3．取扱金融機関の出納印をもって関西 学院の領収とみなします。 4．納入締切日の出納印まで有効です。 融 2013年8月27日c∼9月 3 日c TEL. ― ― 印 2/3 （受付金融機関→本人保管） （取扱店保管） （金 融 機 関 切 り 離 し） 関 出 納 ヵ 所） 金融機関取扱期間（期間外取扱不可） 所 機 3 （ 住 ※ 印 3/3 氏 名 氏 名 ︵ 金 融 機 関 切 り 離 し ︶ ヵ 所） 氏 名 関 出 納 領 収 書 フリガナ 左記５行の本・支店では 手数料は無料です。 機 B 金額 ￥ 35,000 3 5 0 0 0 他手 枚 （カタカナ） 者 入学検定料 ※ 現金 内 当手 枚 2 2 2 4 4 9 1 訳 カンセイガクイン（関西学院） 願 （漢 字）（姓） 手 数 料 Ⅳ. グローバルサイエンティスト・ エンジニア入学試験 3 （ １．ATMおよびインターネット バンキングによる振込はで きません。 ２．金融機関窓口で備え付け の振込依頼票に書き替え を依頼された時は、必ず テレ振込（電信振込）の用 紙に記入してください。 その際、振込依頼人コー ドおよび整理番号を氏名 頭部に必ず打電するよう 金融機関に依頼してくだ さい。 2013年 科目 2 0 1 4 年度 関西学院大学 理工学部 ※ 取 扱 金 取扱金融機関 へのお願い 振 込 依 頼 書 電信扱 取 扱 金 A 2014年度 関西学院大学 理工学部 Ⅳ. グローバルサイエンティスト・ エンジニア入学試験 （本人切り離し） （ウ）「Ⅳ. グローバルサイエンティスト・エンジニア入学試験」志願者用 2014年度 関西学院大学 理工学部 Ⅳ. グローバルサイエンティスト・エンジニア入学試験 志願票 性 別 フリガナ 住 所 受験 番号 − 1 9 年 月 取 扱 金 女 融 日 ※ ※大学側記入欄 機 関 出 納 印 1/3 ￥35,000 市郡区 都道府県 志 望 学 科 町村番地 マンション名・号室等 フリ ガナ 保 護 氏 （姓） 者 名 ＊1 志 望 コ ー ド 学科 専攻 出願要件番号 ＊2 該当するものすべてに○をつけてください 本人携帯電話もしくは連絡先 （名） ・ ・ 1 2 3 保護者連絡先 出 身 高 校 所 都道府県 在 地 高校コード＊１ 学 校 名 ・ ・ 高等 学校 立 選択科目（１つに○をつけてください） 理 科 ＊生物を選択できるのは、数理科学科、生命科学科、情報科学科、人間システム工学科のみ 物理 化学 生物＊ 卒業 （見込） 年月 （高認・大検は合格年月） 課程コード＊１ 年 ※記入しないで ください 月 ＊１ 高校コード、課程コード、志望学科コードは「グローバル入学試験 出願ガイド」に掲載しています。 ＊２ 「グローバル入学試験要項・ガイド」の出願資格［出願要件］をご確認ください。 （大学において切り離します） （大学において切り離します） D E （住所） （氏名） ヵ 所） 氏 名 郵便番号 生 年 月 日 男 （名） 3 （ （姓） C 様 ︵ 大 学 に お い て 切 り 離 し ま す ︶ 2014年度 関西学院大学 理工学部 Ⅳ. グローバルサイエンティスト・ エンジニア入学試験 写 真 票 受験 番号 ※ フリガナ 氏 名 志 望 学 科 写真貼付欄 1. 正面上半身脱帽背景なし 2. 出願前３カ月以内に撮影 のもの 3. 眼鏡の有無・髪型等試験 場において不審をいだか れるような写真を用いて はいけません 4. 写真の裏面に氏名・志望 学部を明記し、 全面糊付 してください ４㎝×３㎝ 学科 専攻 ※照合欄 ※ 受験番号 ※大学側記入欄 グローバルサイエンティスト・エンジニア入学試験志望理由書 フ リ ガ ナ 出願要件 ○をつけてください 志 願 者 氏 名 番 号 志望学科・専攻 理工学部 学科 専攻 1 2 3 １ 入学後に、特に学びたい分野やテーマとその理由を記してください。 また、その分野の科学者や技術者をめざす上で、必要であると思う知識や技能について記入してください。 ２ 大学卒業後、あなたがめざす将来の進路について記入してください。 1 ３ あなたが関西学院大学理工学部の当該学科・専攻を志望する理由を記入してください。 2 Ⅰ. 英語能力・国際交流経験を有する者を ※ 対象とした入学試験 受 験 番 号 Ⅱ. イ ン タ ー ナ シ ョ ナ ル ・ バ カ ロ レ ア ※ 入学試験 Ⅲ. 国際貢献活動を志す者のための入学 ※ 試験 Ⅳ. グローバルサイエンティスト・エンジニア ※ 入学試験 ※大学側記入欄 資 料 説 明 表 フリガナ 出願する入試制度（ Ⅲ はⅠ ま た は Ⅱ と 併 願 可 能 で す ） 学部 学科 ○をつけてください ○をつけてください 志願者氏名 志望学部 出願要件番号（複数選択可） Ⅰ. 英語能力・国際交流経験を有する者を対象 とした入学試験 専 修 コース 専 攻 1 2 4 1 Ⅱ. インターナショナル・バカロレア入学試験 Ⅲ. 国際貢献活動を志す者のための入学試験 Ⅳ. グローバルサイエンティスト・エンジニア 入学試験 3 1 1 2 2 3 資 料 名 留学先および留学期間を証明する書類を貼付する場合は記入してください。 留学期間 年 月 日∼ 年 月 日 計 日間 滞在先国名 学校名 ※留学期間は海外滞在期間ではなく、学校での在籍期間とする。 資料として貼付した内容の取り組みについて、詳しくアピールしてください。 資料の提出方法 １．提出する資料を本表の裏面に貼付してください。 サイズの大きいものは、縮小コピーするなどして本紙からはみ出さないように貼付してください。 ２．本表を提出する資料数にあわせてコピーしてください。 ３．資料名には、 「英検準１級証明書」 「○○大会○○賞表彰状」等資料の内容が分かるように記入してください。 ４．入賞実績等を証明する資料を貼付する場合は、資料名の欄に「総参加（応募）者数○○名」と書き加えてください。 速 達 5 3 9 8 6 9 1 必 要 分 切 手 貼 付 日本郵便 新大阪郵便局留 関西学院大学入学試験事務局 出願する 入学試験に○ 学部名を記入 入学試験名称 Ⅰ 英語能力・国際交流経験を有する者を対象とした入学試験 願書在中 Ⅱ インターナショナル・バカロレア入学試験 学部 Ⅲ 国際貢献活動を志す者のための入学試験 Ⅳ グローバルサイエンティスト・エンジニア入学試験 提出書類チェック表 提出書類 チェック欄 Ⅰ 英 語 能 力 ・ 国際交流経験を 有する者を対象とした 入 学 試 験 Ⅱ インターナショナル・ バカロレア入学試験 Ⅲ 国際貢献活動を 志す者のための 入 学 試 験 Ⅳ グ ロ ー バ ル サイエンティスト・ エ ン ジ ニ ア 入 学 試 験 入学願書 ・ D・ E 票 ） （ C 調査書（厳封） 志望理由書 資料説明表 グローバルサイエンティスト・エンジニア 入学試験志望理由書 簡 速易 達書 留 差 出 人 引受 番号 折り曲げ厳禁 住 所 氏 名 TEL（ ） − 封筒Ａ
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