様式第2号 - 泉州南広域消防本部

様式第2号(第4条関係)
(表)
防火対象物使用開始 (変更) 届出書
年
泉州南消防組合
月
日
様
届出者
住所
電話番号
氏名
所
在
印
地
名
電話
称
主要用途
建築確認年月日
建 築 確 認 番 号
第
号
※消防同意年月日
※ 消 防 同 意 番 号
第
号
工 事 着 手
年
月
日
工 事 完 了
使 用 開 始
(予
(予
年
定)
月
日
年
定)
月
日
他 の 法 令 に よる
許
認
可
敷 地 面 積
㎡
従 業 員 数
建築面積
㎡
延 面 積
㎡
公開時間又は従業時間
屋 外 消 火 栓
動力消防ポンプ
消防用水の概要
そ
の
他
必 要 な 事 項
※
受
付
欄
※
経
過
欄
(裏)
用途
構造
㎡ 延面積
㎡
消防用設備等の概要
種別
床面積 用 途
㎡
階別
建築面積
収容
人員
棟
特殊消防
消火活動 用 設 備 等
消 火設備 警 報 設備 避 難 設備 上必要な の概要
施
設
階
別
階
概
階
要
階
(第
階
階
号
階
)
階
階
階
計
備考
1 階数が11以上又は棟数が2以上となる場合には、様式第3号の防火対象物棟別概
要追加書類に必要な事項を記入して添付すること。
2 法人にあっては、
その名称、
代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
3 表面の建築面積及び延面積の欄は、同一敷地内に2以上の棟がある場合には、それ
ぞれの合計を記入すること。
4 消防用設備等の概要欄には、屋外消火栓、動力消防ポンプ及び消防用水以外の消防
用設備等の概要を記入すること。
5 ※印の欄は、記入しないこと。
6 防火対象物の配置図、各階平面図(避難通路、非常用の進入口等について規制を受
ける場合は、その位置等を明示すること。)、電気配置図並びに消防用設備等の配置図
を添付すること。