受講申込書【記入例】 年 ふりがな 氏 月 学生証用写真 期限内の学生証をお持 ちの方は必要ありませ ん。 日現在 うらやす はなこ 浦安 花子 名 ○申請者本人のみを撮影したもの ○６カ月以内に撮影したもの ○正面、無帽、無背景 ※裏面に氏名をご記入ください。 ※縦45mm× 横35mm （パスポート写真と同じサイズ） 昭和２８年 ４ 月 １ 日生（満 ６０ 歳） ふりがな 男 ・ 女 うらやすしみはま 〒２７９－００１１ 現住所 浦安市美浜○－○－○ □市内在住 □市内在勤・在学（学校名、会社名： □その他 ●●マンション○○○号室 電話番号 ） 自宅：０４７-＊＊＊ -＊＊＊＊ 携帯：０９０-＊＊＊＊-＊＊＊＊ 受講を希望する科目に○を記入し、受講希望科目数を記入してください。 科目名（副題省略） 申込 科目番号 回数 受講料 必須 ○ ○ ○ 2回 1301-01 10回 5,000円 世界とつながる（‘We are with you .’）うらやすを創る 1301-02 10回 5,000円 うらやすから考える健康づくり 1301-03 10回 5,000円 もうひとつの浦安物語 1301-04 10回 5,000円 浦安の「明日」を「元町」から考える 1301-05 10回 5,000円 うらやすの健やかな子育てを考え行動する 1301-06 14回 7,000円 うらやすの学校を地域ぐるみで支える 1301-07 10回 5,000円 うらやすに住み、充実した「ネクストステージ」を描く 1301-08 10回 5,000円 うらやすの地域コミュニティを考える 1301-09 15回 7,500円 うらやすの歴史未来学を学ぶ 1301-10 13回 6,500円 ｢うらやすのブランド」を創る 1301-11 18回 9,000円 うらやす街の園芸実践講座 1301-12 20回 10,000円 うらやすに住みがいのある街を創る 1301-13 20回 10,000円 うらやすの防災を考える 1301-14 111回 5,500円 地球に優しいうらやすの環境を守り創る 1301-15 14回 7,000円 市民力が育てるうらやすの高齢化社会 1301-16 16回 8,000円 うらやすの市民参加・協働を創る 1301-17 12回 6,000円 うらやすで地域に根ざした介護予防を進めるために 受講希望科目数 ３ 科目 無料 うらやす市民大学入門 1301-00 保育を希望の場合は○→ ※「うらやす市民大学入門」のみの受講はできません。 ※複数科目受講可能です。 ※詳細は各授業科目のシラバスを参照して下さい。 ※受講決定後のキャンセルは原則認められません 受講申込書 年 月 学生証用写真 期限内の学生証をお持 ちの方は必要ありませ ん。 日現在 ふりがな 氏 名 年 ○申請者本人のみを撮影したもの ○６カ月以内に撮影したもの ○正面、無帽、無背景 ※裏面に氏名をご記入ください。 ※縦45mm× 横35mm （パスポート写真と同じサイズ） 月 日生（満 歳） 男 ・ 女 ふりがな 〒 － 現住所 □市内在住 □市内在勤・在学（学校名、会社名： □その他 ） 自宅： 携帯： 電話番号 - Eメールアドレス 受講を希望する科目に○を記入し、受講希望科目数を記入してください。 科目名（副題省略） 申込 科目番号 回数 受講料 必須 2回 1301-01 10回 5,000円 世界とつながる（‘We are with you .’）うらやすを創る 1301-02 10回 5,000円 うらやすから考える健康づくり 1301-03 10回 5,000円 もうひとつの浦安物語 1301-04 10回 5,000円 浦安の「明日」を「元町」から考える 1301-05 10回 5,000円 うらやすの健やかな子育てを考え行動する 1301-06 14回 7,000円 うらやすの学校を地域ぐるみで支える 1301-07 10回 5,000円 うらやすに住み、充実した「ネクストステージ」を描く 1301-08 10回 5,000円 うらやすの地域コミュニティを考える 1301-09 15回 7,500円 うらやすの歴史未来学を学ぶ 1301-10 13回 6,500円 ｢うらやすのブランド」を創る 1301-11 18回 9,000円 うらやす街の園芸実践講座 1301-12 20回 10,000円 うらやすに住みがいのある街を創る 1301-13 20回 10,000円 うらやすの防災を考える 1301-14 11回 5,500円 地球に優しいうらやすの環境を守り創る 1301-15 14回 7,000円 市民力が育てるうらやすの高齢化社会 1301-16 16回 8,000円 うらやすの市民参加・協働を創る 1301-17 12回 6,000円 うらやすで地域に根ざした介護予防を進めるために 受講希望科目数 科目 無料 うらやす市民大学入門 1301-00 保育を希望の場合は○→ ※「うらやす市民大学入門」のみの受講はできません。 ※複数科目受講可能です。 ※詳細は各授業科目のシラバスを参照して下さい。 ※受講決定後のキャンセルは原則認められません ※作文の記入は任意です。 氏名 題名 100 200 300 400
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