病院感染対策マニュアル 市立札幌病院 2009.9 人工呼吸器関連肺炎予防策 人 工 呼 吸 器 を装 着 後 ４８時 間 以 上 経 過 し新 たに発 生 した肺 炎 。原 因 として、口 腔 や鼻 咽 頭 、胃 に定 着 し た細 菌 の誤 嚥 や汚 染 された呼 吸 器 からの汚 染 エア ロゾルの吸 入 、医 療 従 事 者 の汚 染 された手 を介 した感 染 などがある。 抗菌薬 患者の その他の 要因 薬物投与 汚染された人工呼吸 外科手術 侵襲的 器具 器、呼吸機能検査機 交差感染 （手指、手袋） 器、麻酔機材 機器の不適切な 消毒・滅菌 口腔咽頭 への付着 胃への 汚染エアゾール 定着 の発生 汚染された水・ 溶液 吸入 流入 菌血症 肺防御の破綻 トランスロケーション 肺炎 トランスロケーション：ショックによる消化管の血流傷害、経静脈栄養のみを続けることなどにより、腸管粘膜が 傷害され浸透圧の亢進が生じる。その結果、消化管の微生物が血中に移行し肺などの部位で感染症を発症する。 H I C P A C： G u id e l i ne f o r p r e ve n t io n o f n o s oc o m ia l p ne um o n i a . MM W R， 4 6 （ R R -1 ）： １ ∼ 7 9， 1 9 97 よ り 改 変 【図 1： 院 内 感 染 肺 炎 の発 生 器 所 】 6− 1 病院感染対策マニュアル 市立札幌病院 2009.9 1．器具の消毒 人 工 呼 吸 器 回 路 の消 毒 に関 しては、病 院 感 染 対 策 マニュアル「標 準 予 防 策 ：患 者 に 使 用 した医 療 器 具 の取 り扱 い」の項 を参 照 。 １） 呼 吸 器 回 路 内 吸 入 器 の消 毒 ・ ・ ・ ・ ・ 吸 入 器 は一 患 者 に一 個 を専 用 とする。 吸 入 器 の消 毒 は吸 入 毎 に行 う。 消 毒 は個 別 に行 う。 消 毒 後 は、十 分 乾 燥 させ、埃 がかからぬようビニール袋 に保 管 する。 最 終 使 用 後 は、ディスポーザブルのものは破 棄 。他 は呼 吸 器 回 路 とともにオートクレー ブにて滅 菌 する。 ２） 吸 入 器 消 毒 方 法 （呼 吸 器 機 種 別 ） （ １ ） エアロネブの場 合 （処 理 手 順 の図 解 は次 ページ） ① 吸 入 が終 了 したら、手 袋 を装 着 し T 型 アダプタプラグをアルコール綿 で清 拭 ② 吸 入 ユニットを回 路 からはずし、T 型 アダプタプラグで回 路 を閉 鎖 ③ 吸 入 ユニット本 体 は、使 用 の都 度 、滅 菌 蒸 留 水 で 1 分 間 作 動 空 焚 きは故 障 の原 因 になるので注 意 ④ フィーラーキャップは本 体 から取 り外 し、アルコール綿 で清 拭 ⑤ 吸 入 ユニット本 体 は、追 い炊 き後 、よく乾 燥 ⑥ T 型 アダプタは、回 路 交 換 時 に本 体 に接 続 したまま ME センターに返 却 エ ア ロ ネ ブ の 製 造 業 者 は 、本 品 の 消 毒 を 禁 止 し て い る（ 振 動 エ レ メ ン ト の 構 造 上 、故 障 等 の ト ラ ブ ル を 生 じ る 可 能 性 が あ る た め ）。 ゆ え に 、 同 一 患 者 に 繰 り 返 し こ れ を 使 用 す る 場 合 、 で き る だ け 清 潔 な 取 り 扱 い を す る 必 要 が あ る 。ネ ブ ラ イ ザ ー ユ ニ ッ ト に 薬 液 を 注 入 す る 際 は 、注 入 後 、消 毒 用 ア ル コ ー ル で ゴ ム キ ャ ッ プ 部 分 を 清 拭 後 に 蓋 を 閉 め る よ う に す る 。ま た 、ゴ ム キ ャ ッ プ を は は ず し た り 、不 用 意に開いたりしないようにする。 6− 2 病院感染対策マニュアル 市立札幌病院 2009.9 ④ 滅菌蒸留水で1分追い炊き 注：空焚きは故障の元 ① 吸入が終了した T型アダプタプラグ フィーラーキャップ ② 手袋を装着し、 T型アダプタープラグを アルコール綿で拭き、 よく乾燥させる ⑤ フィーラーキャップを アルコール綿で拭く ③ T型アダプタプラグで 回路を閉鎖する ⑥ ネブライザーユニット本体 はよく乾燥する 【図２：エアロネブネブライザーの消毒手順】 6− 3 病院感染対策マニュアル 市立札幌病院 2009.9 （２）サーボ 300、サーボ i の場 合 ① 吸 入 器 を分 解 する。 ② B と C は吸 入 毎 に消 毒 する。0.05％次 亜 塩 素 酸 ナトリウムに 30 分 以 上 浸 漬 し、滅 菌 蒸 留 水 ですすいだ後 、十 分 に乾 燥 させる。 ③ A は、毎 回 、作 用 水 を廃 棄 し乾 燥 させる。 ④ A は、一 日 一 回 、エタコット ○R で内 部 をさっと拭 き乾 燥 させる。 ⑤ B はその日 の最 終 使 用 後 (一 患 者 専 用 )に廃 棄 する。 A 分解 C B 【 図 ３ ： サ ー ボ 300、 サ ー ボ i 吸 入 器 の 洗 浄 と 消 毒 】 （３） ベネット 7200 の場 合 ① 吸 入 後 、吸 入 器 を回 路 内 からはずす。蛇 管 にはコネクターを接 続 する。 ② 吸 入 器 を分 解 する。（図 3） ③ 0.05％次 亜 塩 素 酸 ナトリウムに 30 分 以 上 浸 漬 する。 ④ 滅 菌 蒸 留 水 ですすいだ後 、十 分 に乾 燥 させる。 分解 【 図 ４ ： ベ ネ ッ ト 7200 吸 入 器 の 洗 浄 と 消 毒 】 6− 4 病院感染対策マニュアル 市立札幌病院 2009.9 （３） サーボ 900 の場 合 ① 吸 入 後 、回 路 内 からはずす。 ② 吸 入 器 を分 解 する。 ③ 0.05％次 亜 塩 素 酸 ナトリウムに 30 分 以 上 浸 漬 する。 ④ 滅 菌 蒸 留 水 ですすいだ後 、十 分 に乾 燥 させる。 分解 【 図 ５ ： サ ー ボ 900 吸 入 器 の 洗 浄 と 消 毒 】 6− 5 病院感染対策マニュアル 市立札幌病院 2006.8 ２．人工呼吸器装着中の気管内吸引法 ・ 気管吸引刺激による咳嗽時に、口腔内分泌物が気道に流入することを防ぐため、 原則的に、口腔内を吸引した後に気管吸引を行う。カフ上吸引チューブがついている カニューレの場合は、カフ上の分泌物を吸引した後に気管吸引を行う。 【必要物品の準備】 ① 吸引カテーテル 数本 ② 単包エタコット 1 包 ③ 防護具（グローブ・マスク・エプロンなど） ④ 水道水入りカップ １ヶ ⑤テストラング 【図6:口腔内吸引方法】 ① 手洗い後、ガウンまたはエプロンを装着 ② 吸引カテーテルを開封する ⑤ 吸引カテーテルを引き出す ③ 吸引ボトルの連結管と接続する 利き手でカテーテル本体を持ち、もう 一方の手で外包装を押さえる カテーテル本体を触る手は、できるだけ 環境に触れない ④ 手袋を着用 ⑥口腔内を吸引する ⑦ 口腔用吸引カテーテルを廃棄する。 ⑧ 手袋をはずす。 ★引き続き気管吸引を行う場合、図７−②へ ⑨ 手指衛生を行う 6−6 病院感染対策マニュアル 市立札幌病院 2006.8 【 図 7:気 管 内 吸 引 方 法 】 ① 手 洗 い 後 、 ガ ウ ン ま た は エ プ ロ ン を 装 着 す る 口 腔 内 の 吸 引 後 、連 続 して 気 管 を 吸 引 す るときはココから！ ② 吸 引 カ テ ー テ ル を 開 封 す る ⑦ 連 続 で 吸 引 す る 場 合 エタコット ③ 吸 引 ボ トル の 連 結 管 と接 続 す る 連続吸引の場合、エタコットで カテーテルの外表面を清拭する。 ＊閉塞した場合は新しいカテーテルを使用 ＊水は吸わない ④ 手 袋 を 着 用 。 聞 き 手 は 二 重 に 着 用 す る ⑧ 吸 引 ボ トル 連 結 管 の リ ン ス ⑤ カ テ ー テ ル マ ウン トを 外 し ,テ ス ト ラ ン グ を 取 り つける プラスティックカップは、 ノンクリティカル器材なので滅菌は 不要。一日一個、使い捨てる。 ⑨ テ ス ト ラ ン グ の 接 続 部 を エ タ コ ッ ト で 清 拭 し 、 ビ ニ ー ル 袋 へ 入 れ る ⑩ カ テ ー テ ル を 廃 棄 す る (単 回 使 用 で 廃 棄 ) ＊ビニール袋に保管されている 患者専用の テストラングを使用する ⑥ 二 重 に 着 用 し た 手 袋 を 外 し 、清 潔 に カ テ ー テ ル を 取 り 出 し 、気 管 内 吸 引 を 行 う プラスチック 感染性廃棄物 黄色へ ⑪ 防 護 具 を 脱 ぎ 、 手 洗 い す る 6−7 病院感染対策マニュアル 市立札幌病院 2006.8 ３．吸入液・周辺機器の管理 １） 吸 入 液 の管 理 ・ 薬 液 は、各 薬 液 ごと、一 日 分 をシリンジに用 意 する。（小 児 の場 合 は、指 定 された 配 合 で一 日 分 調 合 する） ・ 開 封 した薬 液 とシリンジは冷 所 管 理 とする。 ・ シリンジは一 日 で破 棄 する ・ 吸 入 液 は、使 用 都 度 、①で作 成 したシリンジから薬 液 を採 り調 合 する。 ２） ウォータートラップと加 湿 器 の管 理 ・ 蛇 管 内 の水 滴 が患 者 の気 管 内 に流 れ込 まないよう、蛇 管 の位 置 を適 切 に保 ち、適 宜 、 蛇 管 内 に貯 留 した水 滴 を除 去 する。 ・ ウォータートラップの水 を破 棄 する場 合 は、手 袋 を着 用 し、清 潔 に取 り扱 う。 ・ 加 湿 器 の滅 菌 蒸 留 水 は、少 なくとも各 勤 務 内 に残 りの蒸 留 水 を捨 て、新 しい蒸 留 水 を入 れる。継 ぎ足 しはしない。 ３） テストラングの取 り扱 い ・ 一 患 者 専 用 とする。長 期 間 使 用 の場 合 、呼 吸 器 回 路 交 換 の度 に交 換 し、古 いものは廃 棄 する。 ・ テストラングを使 用 しない場 合 は、ビニール袋 に入 れ、埃 が かからないようにする。 ディスポーザブルの テ ス ト ラ ン グ 小 児 用 500ml ４．栄養管理 ・ 経 管 栄 養 中 は可 能 であれば、上 体 を 30∼45 度 挙 上 させる ・ 経 管 栄 養 中 は、消 化 管 運 動 や、チューブ先 端 位 置 を確 認 する ・ 経 管 栄 養 目 的 以 外 の経 鼻 胃 管 チューブは出 来 るだけ早 期 に抜 去 する ５．ストレス潰瘍予防薬（Ｈ２ブロッカー） ・ ルーチンに、人 工 呼 吸 装 着 患 者 へストレス潰 瘍 予 防 薬 を投 与 する必 要 はない。 ・ ストレス潰 瘍 の危 険 性 の少 ない患 者 に対 して、H ２ ブロッカーを投 与 しない。 （H ２ ブロッカー投 与 は胃 の pH を上 げ、上 部 消 化 管 の細 菌 の増 殖 を助 長 する） ・ ストレス潰 瘍 の危 険 性 のある患 者 には、sucralfate(アルサルミン細 粒 )などの、胃 の pH を上 昇 させない薬 剤 を使 用 することが望 ましい。 6− 8 病院感染対策マニュアル 市立札幌病院 2006.8 ・ 明 らかな上 部 消 化 管 出 血 の存 在 する患 者 やストレス潰 瘍 の危 険 性 が極 めて高 い 患 者 (消 化 性 潰 瘍 の既 往 がある患 者 )には、Ｈ 2 ブロッカーを投 与 する。 ６．体位変換 ・ 人 工 呼 吸 器 管 理 中 は誤 嚥 防 止 のため、上 体 を 45 度 半 座 位 の状 態 を保 つ。 ＜体 位 変 換 の方 法 ＞ ・ 側 臥 位 や半 座 位 、シムス位 に体 位 を整 え、可 能 であれば前 倒 し姿 勢 や腹 臥 位 を とるようにする。 ・ この際 、気 管 内 チューブや点 滴 ライン・ドレーン類 の誤 抜 去 や閉 塞 に注 意 。 ・ 患 者 の状 態 に合 わせ 30 分 から２時 間 、同 一 体 位 とする。 ７．口腔内衛生（マウスケア） 気 管 内 チューブのカ フは細 菌 の流 入 を必 ずしも防 止 でき ないため、口 腔 内 の清 浄 化 が重 要 である。 ・ 挿 管 される手 術 患 者 に関 しては、手 術 前 に口 腔 内 を観 察 し十 分 ケアする。（自 分 で行 えない患 者 には介 助 する） ・ 口 腔 ケアの実 施 頻 度 や方 法 は、VAP のリスクや口 腔 内 の状 況 をアセスメントし、決 定 する。 ＜口 腔 ケアの基 本 ＞ ・ 歯 垢 や舌 苔 の機 械 的 除 去 と洗 浄 により口 腔 内 の清 潔 を保 つこと ・ 吸 引 により口 腔 内 分 泌 物 の貯 留 を防 ぐこと ＜方 法 ＞ ・ 誤 嚥 防 止 のため体 位 を整 える。（仰 臥 位 30°前 屈 姿 勢 ） ・ 口 腔 内 を吸 引 し、口 腔 内 分 泌 物 を除 去 する。 ・ カフ圧 を一 時 的 に上 げる。 （カフ圧 計 を使 用 する場 合 、30∼40ｍｍHg を目 安 に） ・ 目 視 下 で、歯 ブラシなどを使 用 し、歯 牙 や口 腔 粘 膜 に 機 械 的 刺 激 を与 えつつ、口 腔 内 容 物 （洗 浄 液 ）を十 分 吸 引 しながら行 う。 ・ 気 管 内 吸 引 を行 う。 ・ カフ圧 を戻 し、体 位 を整 える。 カフ圧計でカフ圧を確認 アングルワイダーを用い て視野を広く保つ 6− 9
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