心電図検査

岐臨技
精度管理事業部
平成 25 年度総括集
-1-
心電図検査
野久
設問 1. 60 歳代、女性。
高度僧帽弁逆流にて、平成 16 年 7 月に僧帽弁置
換術を行っている。この患者から平成 25 年 2 月に
記録された 12 誘導心電図を図１に示す。
心電図所見として考えられるものはどれか。以下
に示す A～R の中から該当するものを選び、その合
計数で答えよ。
A．右軸偏位 / B．左軸偏位 / C．時計方向回転 /
D．反時計方向回転 / E．QT 延長 / F．QT 短縮 /
G．Ta 波/ H．J 波 / I．異常 U 波 / J．洞性不整
脈 / K．房室接合部調律 / L．上室性期外収縮 / M．
心室性期外収縮 / N．上室性補充調律 / O．心室
性補充調律 / P．心房細動 / Q．房室解離
1.
1
2.
2
3.
3
4.
4
5.
謙
分の差が陰性であるか陽性であるかをみる。この場
合、QRS 成分は陰性であることから電気軸の方向は
＋から－方向となり、電気軸は-60°の左軸偏位とな
る。
（3 月 8 日サーベイ検討会スライド参照）
胸部誘導における時計方向回転 (clockwise
rotation)とは、移行帯(transition zone)が V5～V6
の位置にある場合をいう。移行帯は、解剖学的には
心室中隔の長軸の体表面への向きを表すと考えて良
いが、心電図波形は心室の電流ベクトルであり、必
ずしも実際の解剖とは一致しない。
QT 時間の評価法としては、接線法が多く用いら
れているが、今回、本設問を評価対象外とした理由
の一つに、QT 時間の評価が正常か延長かで曖昧と
なる可能性が考えられたことが挙げられる。
5
正解：3 or 4 （評価対象外）
出題意図：心電図検査に関して、日常ルチン検査を
行っていく中で“隙のない判読手順”が身について
おり、記録された心電図から可能な限りの所見を読
み取ることができるかどうかを問う問題。今回は、
QT 時間が正常からやや延長で、結果として曖昧で
あったことなどもあり、評価対象外とした。
解説：設問で提示した 12 誘導心電図は、リズムは
不整（バラバラなＲＲ間隔）でＰ波を認めず、まず
は慢性心房細動の可能性が考えられる。また、よく
見るとＶ1 誘導でレート 300 拍/分の頻度で小さいＦ
波を認め、慢性心房粗動の所見も認める。
電気軸を簡便法により評価すると、① Quadrant
Method : QRS 波が Ⅰ 誘導で上向き（ -90 ° ～
+90°）、aVF 誘導で下向き（0°～-180°）。両者の
交わりより-90°～0°となり左軸偏位。② Degree
Method : 6 つの肢誘導の内、最も振幅の小さい QRS
の誘導か、QRS の陽性成分と陰性成分振幅の等しい
誘導を探すと、aVR 誘導の QRS がいずれにも該当
する。aVR 誘導の軸に対し直行する軸は、Ⅲ誘導で
ある。心電図Ⅲ誘導の QRS で、陽性成分と陰性成
設問 2. 70 歳代、男性。
膀胱癌で当院泌尿器科通院中。図 2-1 は、熱中症
にて当院に救急搬送された時記録された、12 誘導
心電図を示す。採血データは、クレアチニン
2.0mg/dl 、 BUN 42.6mg/dl 、 CPK 67IU/L 、 Na
139mEq/L、K 5.9mEq/L、Cl 111mEq/L、Ca 9.2
mg/dl であった。
この患者の１ヵ月前に記録された 12 誘導心電図
（図 2-2）と比較し、心電図変化所見として正しい
ものはどれか。
1. Ｔ波が先鋭化しており、高カリウム血症に伴
う変化と思われる。
2. QT 時間が短縮しており、高カルシウム血症
が考えられる。
3. P 波の形に変化が見られ、Wondering
pacemaker を認める。
4. 胸部誘導(V2)で J 波が出現している。
5. 各誘導で、QRS 波の電位に差があるのは、
筋電フィルターの影響である。
正解：1
出題意図：非心臓疾患で見られる心電図変化を問う
岐臨技
精度管理事業部
平成 25 年度総括集
問題。電解質異常、特に血清カリウム値の異常は重
症不整脈の発生につながる可能性があり、それを予
測するためにも心電図波形変化の特徴を理解してお
く必要がある。
解説：血清カリウム値の上昇に伴う心電図変化とし
て本例に見られる所見は、①胸部誘導での高い尖鋭
化した T 波（テント状 T 波）
。②P 波の減高、消失
である。さらに血清カリウム濃度が上昇すると、③
PQ 延長。④R 波減高、QRS 幅の増大。
⑤wide QRS、
変形した QRS（サインカーブ状 QRS）、心室性期外
収縮の出現。⑥心室細動、心停止などの変化が認め
られる。
J 波は元々、低体温症に特徴的な QRS 波終末部の
鈍い陽性波として知られていた（Osborn 波）
。その
後、Burgada 症候群の発見、さらに 2008 年に早期
再分極に関連した突然死（N Engl J Med）について
報告されて以来、早期再分極異常に伴う J 波が、特
発性心室細動との関連性において注目されるように
なった。つまり、J 波の判定には、心電図所見のみ
でなく、むしろ臨床情報（低体温の有無、特発性と
思われる心室頻拍の有無など）を確認しながら、慎
重に行うべきである。
設問 3. 60 歳代、女性。
縦隔腫瘍の疑いにて当院内科を紹介受診。12 誘導
心電図（図 3-1）
、胸部Ｘ線（図 3-2）
、胸部ＣＴ（図
3-3）に異常所見を認め、労作時の息切れや左上腹部
膨満感などの症状もあったため、同日緊急入院とな
った。その後症状も軽快し、18 病日に記録した 12
誘導心電図（図 5-4）で波形の変化を認めた。
その心電図変化の理由として最も考えられるのは
どれか。
-2解説：リズムは正常洞調律で心拍数は 60 拍/分程度。
電気軸は正常範囲内であるが、胸部誘導で軽度反時
計方向回転と V3 から V6 誘導まで P、QRS、T 波は
良く似た波形を示しており、症状改善後の心電図（設
問図 3-4）では胸部誘導で QRS 波は増高している。
QRS 波の低電位差の基準は、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ誘導で振
幅が 0.5mV 以下、かつ胸部誘導で 1.0mV 以下
(Minnesota cod)となっている。
低電位差（QRS 波の減高）の原因を以下に示す。
①心起電力そのものが減少。
（心筋梗塞、心筋炎など）
②心臓が大きな容量の導体で囲まれている場合。
（滲
出性心膜炎などによる心膜液貯留など）。つまり、電
流の流れる導体が増加し電流の短絡を来たすことに
よって、体表面で記録される QRS 波の振幅が減少
する。③心臓周囲の電気伝導度の減少。
（電気抵抗の
高い空気や脂肪が心臓周囲を取り巻く、肺気腫、左
側気胸など）。④心臓の位置変化。
本例においては、臨床症状、胸部 X 線写真と CT
画像より、左胸水貯留による心電図変化と推測でき
る。
設問 4. 50 歳代、男性。
前日から持続する胸痛と呼吸困難にて、他院より
救急外来紹介受診。図 4-1 は、この時患者から記録
された 12 誘導心電図である。
この心電図所見として正しいものはどれか。
a. 左脚ブロック
b. WPW 症候群 (type C)
c. 前壁中隔心筋梗塞
d. 電極の付け間違い
e. 右胸心
1. a. b
1.
2.
3.
4.
5.
心膜液貯留
左胸水貯留
左側心膜欠損
左肺気胸
不適切な胸部電極装着による人為的ミス
2. b. c
3. c. d
4. d. e
5. a. e
正解：3
出題意図：
（例えば心筋虚血などのような）重大所見
のみに気をとられること無く、順序良く正確に“隙
無く”心電図を判読することが必要である。
正解：2
出題意図：心電図の判読にあたっては、他の画像所
見や検査所見と突き合わせる事も大切であり、種々
の画像診断や検査に関する理解を深める努力が必要
である。
解説：正常心電図の胸部誘導では、V1 から V6 誘導
へ向うにしたがい、S 波は徐々に減高し R 波は徐々
に増高していくという“流れ”がある。前壁中隔の
心筋虚血、左脚ブロック、右胸心などは、その“流
れ”に特徴があるので十分に理解しておきたい。日
常ルチン検査の中で、僅かな異常も見落とさない為
岐臨技
精度管理事業部
平成 25 年度総括集
のコツである。
-34）村川裕二
心電図
5）小川聡
設問 5. 10 歳代、女性。
細菌性腎炎と脳梁傍大部脳炎にて入院加療中。モ
ニター心電図にて不整脈を確認したためホルター心
電図を行った。
その時記録された波形 (ch1. CM5 誘導、ch2.
NASA 誘導)を図 5-1 に示す。正しいものはどれか。
a. Wenckebach 型 2 度房室ブロックを認める。
b. MobitzⅡ型 2 度房室ブロックを認める。
c. 完全房室ブロックを認める。
d. 上室性期外収縮を認める。
e. 上室性補充収縮を認める。
1. a. b
2. b. c
3. c. d
4. d. e
5. a. e
正解：5
出題意図：日常ルチン検査の中で比較的よく遭遇す
る不整脈を問う問題。
解説：a は正しい。PQ 間隔の漸増を認め、その後
QRS 波の脱落が認められる。Wenckebach 型房室ブ
ロックが考えられる。b は誤り。PQ 間隔が一定でな
く MobitzⅡ型房室ブロックは否定できる。ｃは誤り。
完全房室ブロックは、房室間の伝導が完全に遮断さ
れ、PQ 間隔は全くの不整となる。P-P 間隔は一定
で正常調律であるが、心室の伝導は心室内の別のペ
ースメーカーからの調律となる為、R-R 間隔一定の
徐脈となる。d は誤り。上室性期外収縮が、先行す
る正常心拍の不応期が終了していない時期に発生し
た場合、心室以降に興奮が伝わらず、QRS 波が出現
しない事があり、Blocked PAC と呼ばれる。この場
合、先行する心拍との P-P 間隔は短縮する。e は正
しい。房室ブロックによって QRS 波が脱落し、R-R
間隔が延長した直後、P 波を伴わない（QRS の直前
に、
関連性のある P 波が無いと思われる）
、正常 QRS
波と同じ形をした QRS 波は、上室性の補充収縮と
考えられる。
文献
1）循環器病の診断と治療に関するガイドライン
不整脈の非薬物治療ガイドライン
2）森博愛ほか：J 波症候群
医学出版社
3）矢崎義雄ほか：心電図を読む
改訂版）メジカルビュー社
2011 改訂版
2004
（Heart View 新装
不整脈
ほか：(新)目で見る循環器病シリーズ
2007
ほか：(新)目で見る循環器病シリーズ
2005
6）池田隆徳
ほか：レジデントノート Vol.12 No.2
心電図の読み方、診かた、考え方
7）青沼和隆
羊土社
2010
ほか：新・心臓病診療プラクティス
不整脈を見る・治す
文光堂
2009

Download Report