199 18．経過中に閉塞性黄疸・十二指腸狭窄を来した重症急Ｄ> 性膵炎の一例 17．閉塞性黄疸を契機に診断された肺小細胞癌膵転移の一例木村幸，榎田泰明，濱野郁美山田俊哉，小畑力，斉藤秀一小畑力，榎田泰明，濱野郁美橋爪真之，茂木陽子，小林克己山田俊哉，斉藤秀一，橋爪真之佐川俊彦，荒川和久，新井弘隆茂木陽子，木村幸，小林克巳田中俊行，富澤直樹，安東立正佐川俊彦，荒川和久，新井弘隆高山尚，小川哲毅彦田中俊行，冨澤直樹，安東立正高山尚，小川哲，阿部（前橋赤十字病院田中良樹，水出（前橋赤十字病院，阿部消化器病センター）症例は 59 歳男性. 高血圧, 糖尿病, 脳梗塞, 狭心症の既毅彦消化器病センター）往あり, また胸部大動脈瘤を指摘されており, 2008 年 8 月 7 日前医にて胸部大動脈人工血管置換術を施行され雅文（群馬大院・医・病態制御内科）た. 術後発熱の遷と感染兆候を認め, 抗生剤を投与さ呼吸器内科）れていたが, 8 月 14 日腹痛が出現し CT にて急性膵炎を症例は 78 歳男性, 主訴は黄疸. 2008 年 4 月 16 日より疑われた. メシル酸ガベキセートおよび抗生剤投与が開顕性黄疸あり, 4 月 20 日から皮膚掻痒感出現. 4 月 22 日始されたが, 臨床症状と画像所見の増悪を認めたため, 近医受診し閉塞性黄疸とえられ, 4 月 23 日当院紹介受専門的加療目的に 8 月 19 日当院紹介搬送となった. 来診. 検査所見では軽度の血とビリルビン, 肝胆道系酵院時所見にて厚生省の重症度判定基準における予後因子滝瀬淳（前橋赤十字病院素上昇, 腫瘍マーカーでは CEA, CA19 -9, NSE, PRO- 3 項目 (PaO2＜60torr, TP＜6.0g/dl, CT gradeV) で重症 GRP の上昇を認めた. CT では膵頭部に 3cm 大の低濃急性膵炎の診断基準を満たしており, ICU 入室し加療が度腫瘤あり, 胆管を圧排し, 両葉の肝内胆管拡張を認開始された.絶食・輸液・ウリナスタチン・メシル酸ガベめた. また, 右肺下葉 B9, B10 の中枢側に 5cm 大の腫瘤キセートおよび抗生剤投与と全身管理を行い徐々に臨床性病変を認め, 低濃度腫瘤で境界は比較的明瞭で不一症状および検査所見は改善, 8 月 22 日より経口摂取開始に淡く造影効果が認められ, 肺癌とそれに伴う膵転移ととなり, 8 月 25 日 ICU 退室した. 同日 CT では膵周囲のえられた. 頭部 MRI でも多発脳転移の所見を示した. 炎症は改善傾向にあったが, 膵頭部から右腸骨に及ぶ巨閉塞性黄疸認めていたことから内視鏡的逆行性膵胆管造大な仮性囊胞を認めた. 9 月 2 日エコーガイド下囊胞ド影 (ERCP) 施行. 膵管造影では径 2∼ 3mm で膵頭部にレナージを施行, 連日の洗浄を開始した. 9 月 4 日より頻圧排性狭窄を認めた. 胆管造影では下部胆管に壁外性と回の嘔気・嘔吐を認めたため 9 月 5 日 GIF を施行したと思われる圧排像あり, 7Fr 70mm プラスチックチューブころ, LA-D の逆流性食道炎と十二指腸球部のびらんをステントを留置した. その後は黄疸の改善を認め, 5/1 経認めたが, 十二指腸の狭窄は認められなかった.PPI 内服気管支肺生検 (TBLB) 試行, 病理にて small cell car- を開始したがその後も嘔気が続いたため 9 月 17 日 GIF cinoma を認めた. 肺小細胞癌 T2, N2, M1 再検, 十二指腸角背側に隆起を認めた. 頂部には膿性沈 StageⅣと診断. 転移性脳腫瘍に対しては全脳照射 40Gy 着物を認めたことから, 膵頭部の膿瘍が十二指腸へ穿破施行, 化学療法を CBDCA (AUC 5) ＋ETA (80mg) にてしているものと思われたが, この時点でもスコープは下 5/22 より開始. 3 コース終了後の 7/17CT では右肺下方脚へ通過できた. 同時期より肝胆道系酵素の上昇傾向葉の腫瘍は 37x45mm から 30×40mm に縮小, 膵頭部にを認めていたが,9 月 18 日 CT にて肝内胆管拡張を認め, みられた低濃度腫瘤は消失した. 4 コース終了後の CT 胆管結石の存在が疑われた. 9 月 19 日 ERCP を試みでは胆管ステントの脱落を認め,T-bil も軽度上昇認めたたが, 十二指腸下行脚が狭窄しており側視鏡での処置不ため, 10/1ERCP 施行し 7Fr 70mm のプラスチックステ可能であったため, 9 月 22 日 PTCD 施行した. その後検ントを再留置した. その後は黄疸の悪化もなく, 化学療査所見は改善を認めたが, 嘔気が依然として強く経口摂法を呼吸器内科にて継続して施行中である. 取困難であった. 9 月 26 日内視鏡下に成進展型栄養チューブ肺癌膵転移は生前に診断される症例は少なく, 組織型挿入を試みたが, 十二指腸下降脚の狭窄はさらに強く別では小細胞癌が最多である. 本邦での報告では自検例なっており, 造影剤も通過しなかった. 禁食・TPN とし, も含め検索しえた範囲では 16 例が報告されており, 比胃内にチューブ留置し減圧を図ったところ, 徐々に嘔気較的まれな例とは改善していった. 膵癌の可能性もえ報告した. えられたため 9 月 30 日 PET-CT を施行したが, 悪性を示唆する集積は認められなかった. 10 月 7 日施行した GIF では, 十二指腸 200 第 27 回群馬消化器病研究会の狭窄は改善し, スコープ通過可能となっていた. 10 月合併切除, 肝外側区域切除を施行した. 手術標本の病理 16 日には栄養目的にトライツ結果から非機能性膵内帯をこえてチューブ挿泌細胞癌の診断となった. 肝右入でき, 径管栄養が可能となった. PTCD からのドレ葉の残存転移巣に対しては, 肝予備能をナージは順調であり, 10 月 22 日 PTCD 造影施行. 明ら追加する方針となった. その後 10/5, H21 年 1/8 に TAE かな胆管結石は認めず, 下部胆管に周囲からの圧排に施行するも再発傾向認められた. 3 月になると肝予備能よると思われる狭窄を認めた. 経腸栄養は順調であり, の改善あり,3/13 外科的切除の方針として, 肝 S7,8,5 部 11 月初旬には TPN 終了した. 11 月 16 日より 38℃前後切除術施行. その後は無再発のまま経過している. の発熱が出現, 右腸骨に挿入したドレーンから汁様の【察】膵内え IVR 治療を泌腫瘍の治療法は, 大きさにもよるが廃液がみられていたため 11 月 18 日膿瘍ドレーン造影を原則的に手術治療となり, 肝転移に対しては肝切除が第行ったところ, 上行結腸との通が確認された. また同 1 選択となる. しかし, 切除不能例などに対しては TAE, 日の PTCD 造影では, 下部胆管に前回確認されなかった化学療法などが挙げられる. 化学療法に関しては, 今ま結石様の造影欠損を認めた. 高熱が持続しており, 膿瘍でに 5-FU, Streptzotocin がをに対する外科的治療が必要とえられたため 11 月 20 日例については, 肝切除範囲の問題から一期的な切除が困外科転科となった. 今回我々は重症急性膵炎の経過中に難であったため, 肝転移の残存病変に対して IVR 治療に閉塞性黄疸と十二指腸狭窄をほぼ同時期に来した一例をてコントロールを行った. その後肝予備能の改善をみて, 経験したので, 若干の文献的外科的切除を追加した.【結察をえ報告する. 用した報告がある. 本症語】多発肝転移の症例であっても切除可能であれば, 積極的な外科的治療を 19．IVR 治療と外科的治療により寛解した悪性膵内泌える必要がある. 腫瘍，多発肝転移の一例秀一，高山尚，浜野郁美榎田泰明，小畑力，山田俊哉橋爪真之，茂木陽子，木村幸浜野郁美，小川哲，安東立正小林克己，佐川俊彦，荒川和久富澤直樹，田中俊行，荒川和久新井弘隆，田中俊行，富澤直樹小林克巳，茂木陽子，榎田泰明安東立正，小川哲毅彦池谷俊郎（前橋赤十字病院【症 20．膵癌に対する膵頭十二指腸切除後の残膵癌に膵全摘齋藤，阿部を施行した一例（前橋赤十字病院消化器病センター）伊藤例】 50 歳, 女性【既往歴】子宮内膜ポリープ, 頸椎捻挫【家族歴】母 : 食道癌祖母 : 大腸癌祖消化器病センター）秀明（同病理部）【はじめに】進行膵癌は根治術が施行されても再発率が :肝臓癌高く, 長期生存自体が少ない. 今回, われわれは stageⅢ 【現病歴】 H19 年 2 月人間ドックの腹部エコー検査にの膵頭部癌に対して膵頭十二指腸切除術後 5 年を経て残て肝臓内に腫瘍性病変指摘. 精査加療目的にて同年 2 月膵に癌を認め切除し得た一例を経験したので報告する. 胃癌叔 :胃癌従兄弟 :食道癌 14 日当院当科紹介受診となった. 【検叔査】腫瘍マー【症例】 60 歳男性. 2003 年 1 月膵頭部癌に対して膵カー> CEA 2.4ng/ml, CA 19-9 5.0U/ml, AFP 8.4ng/ml, 頭十二指腸切除術施行.病理診断は中 L3 (−),PIVKA-Ⅱ 14AU/ml,NSE 8.6ng/ml 内泌学 2.8×5.3cm TS4, inf, pT3, int, INFβ, ly2, v1, ne3, mpd 的所見> グルカゴン 110g/ml ガストリン 55pg/ml イン (＋), ch (＋), du (＋), s (−), rp (＋), pv (−), a (−), pl シュリン 6.4μU/ml 膵関連生化学的所見> 血清 AMY (−), oo (−), pcm (−), bcm (−), dpm (−) N0, M0 75IU/l, トリプシ 210ng/ml, PSTI 9.8ng/ml, 膵ホスホリ stageⅢだった. 外来で経過観察中 CA19 -9 の上昇を認パーゼ 243mg/dl, エラスターゼ Ⅰ 62ng/dl 【経過】化腺癌,Ph,6.2× め, 2008 年 2 月, 腹部 CT で膵尾部に腫瘤影を認めた. 残 H20 年 2/22CT にて肝右葉 S5, 7, 8 と肝左葉外側区に多膵癌と診断し, 本人に informed consent を行ったところ発する HCC, 膵転移疑いとして 3/16TAE 施行. 3/ 化学療法を希望されたため GEM 療法を施行した. 8 月 26MRI にて膵腫瘍, 肝転移の可能性ありと判断し, 3/28 の CT での評価は SD であったため手術適応と判断し, 9 肝腫瘍生検行うも悪性所見は認められなかった. (4/19, 月に残膵全摘, 脾, 左副腎合併切除を施行した. #7 のリ 5/29 にも腫瘍生検施行. 悪性所見なし) 5/14 ERCP にてンパ節腫大はなく残胃は温存可能であった. 肉眼的には膵主膵管の途絶の所見認められたが, 細胞診では悪性所膵尾部に 4.2×2.8×2.2cm の周囲との境界がやや不明瞭見は認められなかった. 確定診断は得られなかったが, な白色の腫瘍性病変が認められた. 病理組織学的検査で FDG-PET などの他検査でも膵臓, 肝臓以外には病変はは腫瘍は初発の膵頭部癌と組織型が類似しており膵内転認められず,外科的切除の方針として,7/24 膵体尾部・脾移の可能性も否定はできなかったが, 初回手術から 5 年