別記様式第１（一般則、一般＋液石用、コンビ則） ×整 理 番 号 特 定 一 般 液 石 ×審 査 結 果 保 安 検 査 申 請 書 ×受理年月日 年 月 日 ×許 可 番 号 名称（事業所の名称を含む。） 事務所（本社）所在地 （〒 事 業 所 所 在 ） 地 製造施設完成検査証の 別紙のとおり 交 付 年 月 日 前回の保安検査に係る 別紙のとおり 保安検査証の交付年月日 平成 年 月 日 代表者 山口県知事 備考 氏名 , 殿 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ ×印の項は記載しないこと。 ３ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合におい て、署名は必ず本人が自署するものとする。 ４ 液石則のみ適用事業所は、別記様式第２（液石則のみ適用事業所）を使用すること。 （注）「製造施設完成検査証の交付年月日」「前回の保安検査に係る保安検査証の交付年月日」欄は、 「別紙のとおり」として、別記様式第３の一覧表に記載すること。 - 8 - 別記様式第２（液石則のみ適用事業所用） ×整 理 番 号 液化石油ガス製造施設 ×審 査 結 果 液 保 安 検 査 申 請 石 書 ×受理年月日 年 月 日 ×許 可 番 号 名称（事業所の名称を含む。） 事務所（本社）所在地 （〒 事 業 所 所 在 ） 地 前回の保 安検査受 検年月日 平成 開 無 有（ 保 安 検 査 受 検 年 月 日 平成 放 検 査 の 有 年 月 日 ） 年 月 日､ 無 日 連絡先電話： 備 考 担当課名： 平成 年 月 日 代表者 山口県知事 備考 担当者氏名： 氏名 , 殿 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ ×印の項は記載しないこと。 ３ 氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。この場合におい て、署名は必ず本人が自署するものとする。 - 9 - 別記様式第３ 高 圧 ガ ス 製 造 施 設 ご と の 処 理 能 力 等 一 覧 表 製 造 施 設 の 名 称 設備 区分 本年度の 受検有無 高圧ガス名 完成検査 年 月 日 前回保安検査 年 月 日 処 理 能 力 （â／日） 備 考 定置式 移動式 定置式 移動式 定置式 移動式 定置式 移動式 定置式 移動式 処 理 能 力 の 合 計 （今年度保安検査対象分） （ 手 数 ） 料 円 （注） １ 事業所内のすべての高圧ガス製造施設（冷凍則適用を除く。）について記載すること。保安検査を受けることを要しない製造施設（小規模非連 結施設）又は２年∼３年ごとに保安検査を受検する製造施設（圧縮機・ＣＥ等）については、その旨を備考欄に記載すること。 ２ 今年度の保安検査対象施設の処理能力の合計を記載し、その処理能力に対応する保安検査手数料金額を記載すること。 ３ 紙面が不足する場合は、適宜、表を追加して記載すること。 ４ 定期自主検査、開放検査、保安検査受検予定を記載した年間検査工程計画表を添付すること。 - 10 - 別記様式第４（コンビ則、一般則、一般＋液石用） 保 安 立 入 検 査 受 検 届 特 定 ×整 理 番 号 一 般 ×受理年月日 液 石 ×受 理 番 号 年 月 日 名称（事業所の名称を含む。） （〒 事 業 所 所 在 ） 地 検 特 定 施 設 の 名 称 査 対 許可年月日及び番号 年 月 日付け、指令 第 号 象 施 高 圧 ガ ス の 名 称 設 検査実施期間： 検 査 希 望 期 間 受検希望日： 連絡先電話： 備 考 担当課名： 平成 年 月 担当者氏名： 日 事業所長 山口県知事 備考 殿 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ ×印の項は記載しないこと。 ３ 検査工程表及びフローシートを添付すること。 - 11 - , 別記様式第５（液石則のみ適用事業所用） ×整 理 番 号 液化石油ガス貯槽開放検査申請書 ×受理年月日 年 月 日 ×受 理 番 号 名称（事業所の名称を含む。） （〒 事 業 所 所 在 ） 地 開放検査を実施する貯槽の名称 検査実施期間： 検 査 希 望 期 間 受検希望日： 連絡先電話： 備 考 担当課名： 平成 年 月 担当者氏名： 日 事業所長 山口県知事 備考 殿 １ この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 ２ ×印の項は記載しないこと。 ３ 検査工程表を添付すること。 - 12 - , 別記様式第６ ○○○○第 20 − 平成 （ 事 業 所 の 長 ） 年( − 年) 月 様 山口県総務部長 高 圧 ガ ス 製 造 施 設 保 安 検 査 証 の 交 付 に つ い て（通知） このことについて、別添のとおり保安検査証が交付されました。 （別添） 保 安 検 査 特 定 一 般 液 石 証 事業所の名称 特定施設の名称 事業所の所在地 検 査 年 月 日 及 び 検査職員職氏名 備 平成 年 月 山口県技術吏員 日 □ □ □ □ 考 山 口 県 知 事 - 13 - ○ ○ ○ ○ 号 日
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