あんしんハウス桜木（通所介護事業所） 【重要事項説明書】 社会福祉法人千代田会 あんしんハウス桜木重要事項説明書（通所介護事業所） ご利用者様に対する指定通所介護サービスの提供開始にあたり、厚生省令第３７号第８ 条に基づき、当事業者があなたに説明すべき重要事項は次のとおりです。 １，実施主体 名 称 所 在 地 法人種別 代表者名 電話番号 社会福祉法人千代田会 岐阜県岐阜市河渡２丁目４５番地 社会福祉法人 理事長 後藤 嘉明 ０５８－２５１－５５６１ ２，事業所 名 称 指定番号 所 在 地 連 絡 先 あんしんハウス桜木・通所介護事業所 岐阜県第 ２１７０１０３４８１ 号 岐阜県岐阜市桜木町２丁目３番地 ０５８－２５５－３３５１ ３，事業の目的と運営方針 事業目的 社会福祉法人千代田会が設置運営するあんしんハウス桜木通所介護 事業所が行う指定通所介護事業の適正な運営を確保するために、人員 及び管理・運営に関する事項を定め利用者の意思及び人格を尊重し、 利用者の立場に立った適切かつ円滑な指定通所介護サービスの提供を 確保することを目的とする。 運営方針 １，利用者の自立の促進、生活の質の向上等を図ることができるよ う、利用者又はその介護を行う者の心身その他の状況及びその置か れている環境に応じて、入浴・食事の提供・機能訓練・相談業務・ レクリエーション等を行うものとする。 ２，事業の実施に当たっては関係市町村や地域の保健・医療・福祉サ ービス機関と連携を図り、総合的なサービスの提供に努めるものと する。 ３，前２項の他、関係法令等を遵守し事業を実施するものとする。 ４，職員体制 従業者の職種 管 理 者 生活相談員 介護職員 看護職員 機能訓練指導員 送迎職員 員 数 １名 ３名 ６名 ２名 ２名 １名 １名（常 勤・兼 １名（常 勤・専 ３名（常 勤・専 ２名（非常勤・専 １名（常 勤・兼 １名（常 勤・兼 １名（非常勤・専 - 1 - 勤務の体制 務） 従） ２名（常 勤・兼 従） １名（常 勤・兼 従） 務） １名（非常勤・兼 務） １名（非常勤・兼 従） 務） 務） 務） 務） ５，営業時間 営 業 日 営業時間 サービス提供時間 通常の事業 実施地域 年中無休 午前８時～午後８時まで 午前９時３０分～午後４時３０分まで 岐阜市 、瑞穂市 、本巣郡北方町 ６，利用料金 （指定通所介護サービス利用料金） 下記の料金表によって、利用者の方の要介護度に応じた指定通所介護サービス利用料金 から介護保険給付額を除いた金額（自己負担額）をお支払い下さい。 （１回あたり） 要介護度 要介護Ⅰ 要介護Ⅱ 要介護Ⅲ 要介護Ⅳ 要介護Ⅴ 自己負担額 ３～５時間 ４６１円 ５２９円 ５９６円 ６６３円 ７２９円 ５～７時間 ７００円 ８２５円 ９５０円 １０７４円 １１９９円 ７～９時間 ８０９円 ９５１円 １１００円 １２４８円 １３９５円 （加算に関する事項） （１回あたり） 自己負担額 ５０単位 ６単位 ５０単位 １００単位 １５０単位 19/1000単位 加算項目 通所介護入浴介助加算 サービス提供体制強化加算（Ⅱ） 延長加算（Ⅰ） 延長加算（Ⅱ） 延長加算（Ⅲ） 通所介護処遇改善加算（Ⅰ） ※指定通所介護事業所と同一建物に居住する者又は、指定通所介護事業所と同一建物から 当該指定通所介護事業所に通う者に対し、指定通所介護を行った場合は、１日につき９ ４単位（９４円）を所定単位数から減算します。 ただし、疾病により一時的に送迎が必要であると認められる利用者に対して送迎を行っ た場合は、この限りではありません。 ※当該指定通所介護で行った日常生活上の世話の所要時間を通算した時間が、１日９時間 以上となるときは、算定対象時間が９時間以上１０時間未満の場合は５０単位を、１０ 時間以上１１時間未満の場合は１００単位を、１１時間以上１２時間未満の場合は１５ ０単位を所定単位数に加算します。 ※利用者の方が要介護認定を受けていない場合には、指定通所介護サービス基本利用料金 の金額を一端お支払い頂きます。要支援若しくは要介護度の認定が成された後、自己負 担額を除く金額が介護保険より払い戻されます。（償還払い） また、居宅サービス計画書が作成されていない場合も同様（償還払い）となります。 「サービス提供証明書」を交付致しますので、事務局までお申し出下さい。 ※介護保険からの給付額に変更があった場合は、変更された額に合わせて自己負担額も変 更致します。 ※利用者の方に提供する食事の材料費に係る費用は、別途お支払いをお願い致します。 - 2 - ７，サービス内容 種 類 内 容 食 事 ・社会福祉法人千代田会の栄養士が利用者の身体状況、嗜好、栄養バラン スに配慮して作成した献立表に基づいて提供致します。 ・食材料費は給付対象外です。 食費 朝食：３５０円 昼食：５４０円 夕食：５１０円 ・自立支援のため離床し食堂にて食事をして頂く事を原則と致します。 ・食事時間 朝食 ８：００～ ９：００ 昼食 １２：００～１３：００ 夕食 １７：００～１８：００ 入 浴 ・看護職員が健康状態をチェックした上で利用者の身体状況に応じ、適切 な入浴の介助及び支援を行います。 ・寝たきり状態の方でも、特殊浴槽にて入浴する事ができます。 排 泄 ・利用者の方の状況に応じ、適切な排泄の介助及び支援を行います。 尚、オムツ代等は実費お支払い下さい。 送 迎 ・利用者の方の希望に応じ、ご自宅と事業所間の送迎を行います。 機能訓練 ・機能訓練指導員により、利用者の方の身体状況に応じて、日常生活を送 る上で必要な機能の回復及び減退防止するための訓練を行います。 延長デイ ・通常のデイサービスでは、午前９時３０分から午後４時３０分までとな サービス りますが、１日の提供時間が９時間を超える場合は延長デイとして利用 できます。 延長デイを利用の際は下記の金額（実費）をご負担いただきます。 延長１時間毎につき ５００円 相談業務 ・利用者及びご家族からの相談等に対して誠意をもって応じ、可能な限り 必要な援助を行います。 その他 ・レクリエーション及びクラブ活動等に参加される場合に必要となる材料 費等に関しては、実費お支払い下さい。 ・複写物の交付等に関して、通所介護サービスの提供記録等の複写物を必 要とする場合は実費お支払い下さい。 ８，苦情申立窓口 苦情申立窓口 （事 業 所） 苦情解決責任者（施設管理者） 苦情受付責任者（生活相談員） ご利用時間 ご利用方法 第三者委員 １）鷲見 毎 日 電 話 面接場所 秀美 ２）鈴木 日那子 ３）曽我部 正行 小野木 健夫 福 井 究 島田 はるよ 午前１０時～午後５時 ０５８－２５５－３３５１ あんしんハウス桜木 岐阜市曽我屋１７２０ 岐阜市弥八町１０ 岐阜市曽我屋６丁目８９番地２ - 3 - ９，協力医療機関 医療機関の名称 所 在 地 電 話 番 号 診 療 科 入 院 設 備 救急指定の有無 契約の概要 １０，災害時の対策 消防計画 避難訓練 防災設備 朝日大学歯学部付属 村上記念病院 岐阜市橋本町３丁目２３番地 ０５８－２５３－８００１ 総合内科・外科・眼科・消化器科・乳腺外科・泌尿器科 循環器内科・脳神経外科・麻酔科・糖尿病甲状腺内分泌科 整形外科・歯科口腔外科・リウマチ科・呼吸器科 リハビリテーション科・血液浄化センター・救急室 総合健診センター 有り 有り ・緊急及び救急時の受入 ・利用者の健康に関する、受診及び診断等 別に定めます。 消防計画 ：平成２４年４月１１日 岐阜中消防署（届出） 防火管理者：福井 究 年２回 火災及び地震等を想定した避難訓練を実施します。 自動火災報知設備・非常通報設備・誘導灯・消化器 １１，事故発生時の対応 指定通所介護サービス提供時に、事故が発生した場合には速やかに市町村及び家族等に 連絡を行うとともに、適切な措置を講ずるものとする。 また、指定通所介護サービス提供により賠償すべき事故が発生した場合は、損害賠償を 速やかに行うものとします。 但し、事業所の責に帰すべからざる事由による場合はこの限りではありません。 １２，個人情報保護 （１）事業所及び事業所の従事者は、正当な理由がない限り、その業務上知り得た利用 者及び家族等の秘密を保持致します。 （２）事業所及び事業所の従事者は、サービス担当者会議等において、利用者の状態等 の情報を用いることがあります。（この場合、利用者・関係者の住所、氏名、 電話番号等の個人を特定できる情報は伏せさせていただきます。） （３）事業者及び事業所の従事者は、社会福祉法人千代田会の事業所間で情報を共有し、 よりよい介護福祉サービスの提供に役立てる場合があります。 個人情報の提供にあたっては、必要最小限とし、関係者以外にもれることがないよう 細心の注意を払うよう努めます。 個人情報の利用期間は、介護サービス契約日～介護サービス契約終了日までとします。 - 4 - 説 明 確 認 私は、下記の事項につきまして、各項のとお説明を受けました。 ・苦情申出窓口の設置及び苦情申出等について。 □ □ 説明を受けませんでした。 □ □ 説明を受けませんでした。 □ 説明を受けませんでした。 説明を受けました。 ・個人情報保護の保護規定について 説明を受けました。 ・個人を特定できる写真や映像等の利用について □ 平成 年 月 説明を受け同意します。 日 （乙）事業者は、甲１に対する指定通所介護サービスの提供開始に当たり、重要事項説明 書に基づいて、指定通所介護サービス内容及び重要事項を説明しました。 （乙）居宅サービス事業者 事務所所在地 名 称 説 明 者 岐阜県岐阜市桜木町２丁目３番地 社会福祉法人千代田会 あんしんハウス桜木・通所介護事業所 職 名 氏 名 印 （甲）私は、重要事項説明書に基づいて、乙から指定通所介護サービス内容及び重要事項 の説明を受けました。 （甲１）利用者 （甲２）契約責任者 （甲３）ご 家 族 住 所 氏 名 電 話 住 所 氏 名 電 話 住 所 氏 名 電 話 - 5 - 印 印 印
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