(様式１） 江戸川区特別養護老人ホーム入所基準表 特例入所に該 当の場合 入所調整項目 要介護度 要介護 要介護 要介護 要介護 要介護 １ ２ ３ ４ ５ 15 本 人 認知症等による行動・心理症状がある の 状 本人の年齢が８０歳以上 況 20 35 40 15 10 5 5 介護者がいない 15 30 介護者が別居 7 20 7 20 5 15 5 15 介護協力者がいない 2 5 複数の要介護者を介護している 2 5 10 10 2 5 5 5 45 計 介 護 者 の 状 況 介 ①要支援、身障手帳３級程度、在宅療養 護 者 ②介護者が７5歳以上 が 同 居 ③介護者が就労している 計 退院退所後の住居が無い そ 住宅が介護に適さない の 他 同居の介護者による暴力、無視、抑制がある の 状 況 または、暴力、無視、抑制をする可能性がある 計 合計ポイント ＊項目を、本人の状況（６０）、介護者の状況（３０）、その他の状況（１０）に分け、上限を１００とします。 ＊介護者が同居の場合、①～③の中で該当する項目を一つ選びポイントとします。 ＊「介護協力者がいない」「複数の要介護者を介護している」は、介護者が別居の場合もポイントとする。
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