固定資産証明交付申請書（郵送請求用） 周防大島町 様 平成 年 月 日 下記のとおり申請します。 住所 ① どなたの証明が 必要ですか 氏名 ㊞ （法人等の場合は必ず 生年月日 代表者印を押してください） 明治・大正・昭和・平成 年 月 日生 昼間連絡（8：30∼17：15）のとれる電話番号 − − 住所 ② 証明の請求者 氏名 ㊞ （法人等の場合は必ず 代表者印を押してください） 生年月日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日生 （①と同じ場合は記入不要） 昼間連絡（8：30∼17：15）のとれる電話番号 − − □ 同居の親族〔配偶者・子・父・母・その他（ ）〕 □ 代理人等 □ 相続関係人〔配偶者・子・孫・その他（ ）〕 □ その他（ ） □ 訴訟関係人〔申立人・弁護士・司法書士・その他（ ）〕 ※ 該当する事項を記入してください。 指定物件の表示 固定資産税関係証明 ① 評価証明書 □ 全物件 □ 指定物件 ② 公課証明書 □ 全物件 □ 指定物件 ③ 資産証明書 ④ 名寄帳 ⑤ 上記以外（ ） 土地 ・ 家屋 土地 ・ 家屋 土地 ・ 家屋 土地 ・ 家屋 土地 ・ 家屋 旧町名 大字 地番 （家屋番号） 旧町名 大字 地番 （家屋番号） 旧町名 大字 地番 （家屋番号） 旧町名 大字 地番 （家屋番号） 旧町名 大字 地番 （家屋番号） ※本人以外の方が申請される場合は、委任状等が必要です。（相続関係人の場合は除く） 同封するもの ●手数料 必要な金額分の定額小為替（郵便局で購入してください。）を同封してください。 証明書は、１所有者につき２００円です。 ▼問合せ先 お急ぎの場合は速達料金分の切手を貼付してください。 周防大島町役場 税務課 課税第２班 固定資産税担当 ●ご不明な点がありましたら右の問い合わせ先までご連絡下さい。 ●返信用封筒 住所・氏名を記入して、切手を貼付してください。 TEL（0820）74-1008
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