口座振替依頼書・自動払込利用申込書兼廃止届書 和光市指定・収納代理金融機関・ゆうちょ銀行 金融機関保管 御中 納税義務者 申込日 年 月 日 住所 フリガナ 氏名 ㊞ 電話 （ ） 2 枚目にも押印 ※国民健康保険税は世帯主、固定資産税・都市計画税の共有分は、共有代表者名でお申し込みください。 1 新規 2 取消(廃止) 私が和光市に納付する市税等について、約定事項承認のうえ下記預（貯）金から口座振替(自動払込)を希望します。 市税等の口座振替(自動払込)を取消(廃止)したいので、下記預（貯）金からの口座振替(自動払込)の廃止を届出ます。 お フリガナ 届 ㊞ け 口座名義人 2 枚目にも押印 印 指定口座 金融機関名 金融機関 支店名 銀 行 信用金庫 農業協同組合 労働金庫 （ゆうちょ銀行 を除く） 記号 ゆうちょ銀行 1 番号（右づめ） の 0 種目 本店 支店 出張所 口座番号(右づめ) 普 通 当 座 納税準備 種目コード 払込先口座番号 払込先加入者名 別掲 埼玉県和光市 会計管理者 166(新規) 176(廃止) 住所 振替(払込)日 末日(土、日、祝祭日の場合は翌営業日)もしくは市の指定する日 ※再振替(払込)できません ※口座振替(自動払込)を希望する種目の番号に○印をつけてください。（固定共有分の納税義務者は全ての名前を記入。） 種 ゆうちょ銀行使用欄 振替（払込） 目 開始・廃止期(月) 契約種別コード 払込先口座番号 1 市県民税 年度 期～ 35 00150-6-960516 2 固定資産税・都市計画税 年度 期～ 35 00160-3-960697 3 軽自動車税 年度 期～ 35 00110-6-960708 4 国民健康保険税 年度 期～ 35 00110-0-960716 5 介護保険料 年度 期～ 28 00100-9-961755 6 後期高齢者医療保険料 年度 期～ 30 00110-2-962641 7 保育園保育料 年 月～ 30 00160-8-960517 8 保育クラブ保育料 年 月～ 30 00160-8-960517 依頼書不備の場合、該当番号に○をつけ和光市 全 受付通知書送付先口座番号 固定資産税・都市計画税の共有分 の納税義務者名(納税通知書毎) 00150-6-960516 金融機関承認・印鑑照合(ゆうちょ銀行を除く。) ＜約定事項＞（ゆうちょ銀行を除く。ゆうちょ銀行をご指定の場合には、自動払込み規定が適用されます。 ） まで返送ください。（ゆうちょ銀行を除く。 ） 1.口座番号相違 4.該当口座なし 2.氏名相違 5.その他（ （1） 等に記載された金額を指定日に預金口座から引落しのうえ納付してください。 （2） 前記については、当座勘定取引約定書又は預金約定にかかわらず、小切手の振出し又は 預金通帳及 ） び預金払戻請求書の提出などいたしませんから、貴行所定の方法で処理してください。 預金口座の残高が振替日において納付すべき金額に満たないときは、私に通告することなく、当該 納付書等を私に返却されても異議はありません。 351-0192 埼玉県和光市広沢 1 番 5 号 （4） この口座振替依頼書は貴行が必要と認めた場合には、解除されても異議はありません。 和光市役所 （5） この口座振替依頼について取消のあった場合は、ただちに貴行へ届出いたします。 収納課 受付店日附印 私（上記名義人）が支払うべき納付金について、和光市から貴行に納付書又はフロッピーディスク （以下「納付書等」という。）が送付されたときは、私（上記名義人）に通知することなく、納付書 3.印鑑相違 （3） [返送先] あ 納税管理担当 金融機関コード 和光市保管 口座振替依頼書・自動払込受付通知書兼廃止届書 納税義務者 和光市長 宛 申込日 年 月 日 住所 フリガナ ㊞ 氏名 電話 （ 3 枚目にも押印 ） ※国民健康保険税は世帯主、固定資産税・都市計画税の共有分は、共有代表者名でお申し込みください。 1 新規 2 取消(廃止) 私が和光市に納付する市税等について、約定事項承認のうえ下記預（貯）金から口座振替(自動払込)を希望します。 市税等の口座振替(自動払込)を取消(廃止)したいので、下記預（貯）金からの口座振替(自動払込)の廃止を届出ます。 お フリガナ 届 ㊞ け 口座名義人 印 指定口座 金融機関名 金融機関 支店名 銀 行 信用金庫 農業協同組合 労働金庫 （ゆうちょ銀行 を除く） 記号 ゆうちょ銀行 1 本店 支店 出張所 番号（右づめ） 0 種目 の 3 枚目にも押印 口座番号(右づめ) 普 通 当 座 納税準備 種目コード 払込先口座番号 払込先加入者名 別掲 埼玉県和光市 会計管理者 166(新規) 176(廃止) 住所 振替(払込)日 末日(土、日、祝祭日の場合は翌営業日)もしくは市の指定する日 ※再振替(払込)できません ※口座振替(自動払込)を希望する種目の番号に○印をつけてください。（固定共有分の納税義務者は全ての名前を記入。） 種 目 ゆうちょ銀行使用欄 振替（払込） 開始・廃止期(月) 固定資産税・都市計画税の共有分 契約種別コード 払込先口座番号 1 市県民税 年度 期～ 35 00150-6-960516 2 固定資産税・都市計画税 年度 期～ 35 00160-3-960697 3 軽自動車税 年度 期～ 35 00110-6-960708 4 国民健康保険税 年度 期～ 35 00110-0-960716 5 介護保険料 年度 期～ 28 00100-9-961755 6 後期高齢者医療保険料 年度 期～ 30 00110-2-962641 7 保育園保育料 年 月～ 30 00160-8-960517 8 保育クラブ保育料 年 月～ 30 00160-8-960517 全 受付通知書送付先口座番号 ＜約定事項＞（ゆうちょ銀行を除く。ゆうちょ銀行をご指定の場合には、自動払込み規定 が適用されます。) （1）口座振替依頼書のとおり納付します。 （2）口座振替納付書について取消のあった場合には、ただちに金融機関へ届出します。 （3）一定期間利用がない場合は、口座振替の取消を職権で取消されても異議ありません。 の納税義務者名(納税通知書毎) 00140-6-962651 金融機関承認(ゆうちょ銀行を除く。）・受付店日附印 あ 保育園・保育クラブの場合は、保育園・保育ク ラブ名と氏名・生年月日を記入してください。 保育園・保育クラブ名 ※市役所使用欄 入力 備考 児童名 コード H . . H . . 金融機関コード 本人控 口座振替依頼書・自動払込利用申込書兼廃止届書 納税義務者 和光市長 宛 申込日 年 月 日 住所 フリガナ ㊞ 氏名 電話 （ ） ※国民健康保険税は世帯主、固定資産税・都市計画税の共有分は、共有代表者名でお申し込みください。 1 新規 2 取消(廃止) 私が和光市に納付する市税等について、約定事項承認のうえ下記預（貯）金から口座振替(自動払込)を希望します。 市税等の口座振替(自動払込)を取消(廃止)したいので、下記預（貯）金からの口座振替(自動払込)の廃止を届出ます。 お フリガナ 届 ㊞ け 口座名義人 印 指定口座 金融機関名 金融機関 支店名 銀 行 信用金庫 農業協同組合 労働金庫 （ゆうちょ銀行 を除く） 記号 ゆうちょ銀行 1 本店 支店 出張所 番号（右づめ） 0 種目 の 口座番号(右づめ) 普 通 当 座 納税準備 種目コード 払込先口座番号 払込先加入者名 別掲 埼玉県和光市 会計管理者 166(新規) 176(廃止) 住所 振替(払込)日 末日(土、日、祝祭日の場合は翌営業日)もしくは市の指定する日 ※再振替(払込)できません ※口座振替(自動払込)を希望する種目の番号に○印をつけてください。（固定共有分の納税義務者は全ての名前を記入。） 種 目 ゆうちょ銀行使用欄 振替（払込） 開始・廃止期(月) 固定資産税・都市計画税の共有分 契約種別コード 払込先口座番号 1 市県民税 年度 期～ 35 00150-6-960516 2 固定資産税・都市計画税 年度 期～ 35 00160-3-960697 3 軽自動車税 年度 期～ 35 00110-6-960708 4 国民健康保険税 年度 期～ 35 00110-0-960716 5 介護保険料 年度 期～ 28 00100-9-961755 6 後期高齢者医療保険料 年度 期～ 30 00110-2-962641 7 保育園保育料 年 月～ 30 00160-8-960517 8 保育クラブ保育料 年 月～ 30 00160-8-960517 全 受付通知書送付先口座番号 00150-6-960516 金融機関承認(ゆうちょ銀行を除く。）・受付店日附印 あ 保育園・保育クラブの場合は、保育園・保育ク ラブ名と氏名・生年月日を記入してください。 保育園・保育クラブ名 児童名 ＜約定事項＞（ゆうちょ銀行を除く。ゆうちょ銀行をご指定の 場合には、自動払込み規定が適用されます。） （1）口座振替依頼書のとおり納付します。 （2）口座振替納付書について取消のあった場合には、ただちに 金融機関へ届出します。 （3）一定期間利用がない場合は、口座振替の取消を職権で取消 されても異議ありません。 の納税義務者名(納税通知書毎) H . . H . . 金融機関コード 口座振替・自動払込ご案内 口座振替・自動払込をご利用になりますと、自動的に納期ごとに振替(払込）されます。 便利な口座振替・自動払込をご利用ください。 １ 口座振替・自動払込のできる市税等は ① 市県民税 ④ 国民健康保険税 ⑦ 保育園保育料 ② 固定資産税・都市計画税 ⑤ 介護保険料 ⑧ 保育クラブ保育料 ③ 軽自動車税 ⑥ 後期高齢者医療保険料 ２ 口座振替･自動払込の申し込みは・・・・・・金融機関・ゆうちょ銀行・郵便局・和光市役所 持参するもの ① 預金通帳 ② 印鑑（通帳に使用している届出印） ３ 口座振替取扱金融機関（下記の本支店） 埼玉りそな銀行 りそな銀行 東和銀行 朝日信用金庫 巣鴨信用金庫 ゆうちょ銀行 みずほ銀行 武蔵野銀行 東日本銀行 西武信用金庫 中央労働金庫 三菱東京ＵＦＪ銀行 三井住友銀行 東京都民銀行 中央三井信託銀行 八千代銀行 川口信用金庫 東京信用金庫 城北信用金庫 あさか野農業協同組合 口座振替の内容 ◎ ２５日までに金融機関等へこの用紙を提出されますと、翌月以降の納期分から振替（払込）となります。 納期の月に申し込まれた場合は、その納期分は振替（払込）ができません。 ◎ 振替日は、各納期の末日です。（月末でない場合があります。） 末日が土日又は祝・祭日にあたる場合は、翌営業日が納期限（振替（払込）日）となります。 入金は各振替（払込）日の前日までにお願いします。 【記入上の注意】 ※ 取扱金融機関（上記参照）を確認してください。 ※ 国民健康保険税の口座振替・自動払込を希望の場合は、納付者の欄に世帯主名を記入してください。 ※ 固定資産税・都市計画税共有名義の場合は、すべての方の名前をお願いします。 ※ 誤って記入したときは、二本線で消し、届出印で訂正してください。（３枚すべて） 市税等納期一覧 種目 月 ４月 市県民税 (普通徴収) 固定資産税 都市計画税 軽自動車税 ５月 ６月 ７月 第１期 第１期 ８月 ９月 第２期 第２期 １０月 １１月 １２月 第３期 １月 ２月 第４期 第３期 第４期 全期 国民健康 保 険 税 第１期 第２期 第３期 第４期 第５期 第６期 第７期 第８期 介護保険料 第１期 第２期 第３期 第４期 第５期 第６期 第７期 第８期 後期高齢者 医療保険料 第１期 第２期 第３期 第４期 第５期 第６期 第７期 第８期 和 光 市 役 所 電 話 収納課 （市税等） こども福祉課 （保育園保育料） 生涯学習課 （保育クラブ保育料） 長寿あんしん課 （介護保険料・後期高齢者医療保険料） ０４８－４６４－１１１１（代表） ３月 ① 申込日(記入日)、納税義務者の住所、フリガナ、氏名、電話番号を 記入し、１枚目、２枚目及び３枚目に押印してください。 ※ ここでの印鑑は、預貯金口座お届け印でなくても結構です。 ※ 国民健康保険税の場合は、世帯主の氏名を記入してください。 ② 申込区分の該当番号に○をつけてください。 ※ 金融機関や口座番号の変更の場合は「１」に○をつけてください。 ③ 口座振替する預貯金口座の名義人の氏名、フリガナを記入し、預貯 金口座お届け印を１枚目、２枚目及び３枚目に押印してください。 ※ 口座名義人が納税義務者と同じでなくても申込みができます。 ④ ゆうちょ銀行以外の銀行の預金口座から口座振替を希望する場合は、 金融機関名、支店名、預金種目(○をつけてください)、口座番号を記 入してください。 ⑤ ゆうちょ銀行の貯金口座から自動払込を希望する場合は、記号、番 号、種目コード(○をつけてください)、住所を記入してください。 ⑥ 口座振替(自動払込)により納付する市税等の該当番号に○をつけ、 振替(払込)を開始又は廃止する年度・納期(月)を記入してください。 例：● ● ● ● ※ 手続きには１ヶ月程度の期間を要 するため、納期にあたる月（又は前月 の ２ ５ 日 以 降 ）に 申 し 込 ま れ た場 合 は、その納期分は振替ができません ので直接納付書で納付してください。 （納期は３枚目裏面の市税等納期一覧を 参照してください。） 市県民税の場合は「１」 固定資産税･都市計画税の場合は「２」 軽自動車税の場合は「３」 国民健康保険税の場合は「４」 ● ● ● ● 介護保険料の場合は「５」 後期高齢者医療保険料の場合は「６」 保育園保育料の場合は「７」 保育クラブ保育料の場合は「８」 ※ 保育園・保育クラブの場合は、二枚目の下欄に保育園・保育クラブ名、 児童名、生年月日を記入してください。 ⑦ 固定資産税・都市計 画税が共有名義の場合 は、納税義務者全員の氏 名を記入してください。 口座振替申込書の提出先・持ち物 ■提出先：金融機関又は市役所（２階）収納課へ ■持ち物：①預金通帳 ②印鑑（預貯金口座お届け印） その他、申込書裏面の記載事項をご参照ください。
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