下呂温泉病院年報 ． ∼ ． ． 体重管理が不良な透析患者に対する 行動変容プログラムを用いたセルフケア支援の効果 岐阜県下呂温泉病院 人工透析部 今井靖子 Ⅰ はじめに 方 法 ．対象 腎不全患者に対する看護の中心となるものは、 代男性，慢性腎炎（透析導入 患者を慢性病とともに生活する人として、健康状 年目） 態を再構築し、その生活に適応していけるよう 体重増加率が、ほぼ毎回、 日空きで に、自己管理（セルフマネジメント）を支援する 日空きは ことである ）。 血液検査の結果では、尿素窒素（以下 BUN と 多くの医療者は、腎不全患者が自己管理能力を 略す）は、 ％以上、 ∼ ％以上、 ％以上の時もあった。 mg/dl と高値で、リン（以下 獲得するための知識提供や生活指導を、 「患者教 P と略す）は、高 P 血症治療剤（炭酸ランタン水 育」 ・ 「患者指導」と称し、実施しているのではな 和物チュアブル錠）を いか。医療者主体の、医療者側からの一方向の意 かわらず、P 値は、 ．以上の時もあった。 日最高用量内服中にもか 毎回、透析前の体重測定の際は、申し訳なさそ 味合いの強い患者教育・患者指導になっているの うに、 「すいません」と謝る様子であった。毎月 ではないかと考える。 疾患や自己管理に関する情報を与えるという知 識提供型の教育だけでは、熱心に指導しても、患 の、血液検査結果を説明する時には、熱心に聞き、 結果を自己分析していた。 者は、看護師の指導が一方的で指示的だと感じる と、理解も納得もできず、結果患者の行動変容と ．行動変容プログラム行動計画 いう成果は得ることはできない。患者が自分で気 行動変容プログラムは、ステップ・バイ・ス づき、自分自身の力で実践できるように支援をす テップ法とセルフ・モニタリング法を活用し、以 ることが重要である。 下の手順で実施した。プログラムの実施期間は、 患者は、自己管理の良否に関わらず、不可逆的 H 年 な疾患を患い、厳しい塩分制限・水分制限と常に 月∼ 月。 ）ステップ ：医療内容の妥当性を含めたア ）ステップ ：困難事の明確化と解決意義の セスメント 闘っている。時にセルフケアがうまくいかず、通 院時に医師や看護師に注意され、将来の不安を感 確認 じながらも、病気の管理面で自信や意欲を喪失す ）ステップ ：行動目標の設定と自己効力感 信を回復させるサポートが重要である。患者が、 ）ステップ ：技法の選択 安定した予後や日常生活を送るためにセルフケア ）ステップ ：実施 の考え方、行動を改善し、意欲が高まり、それを ）ステップ ：評価・考察 る場面は多い。このような背景を十分に理解した の確認 うえで、患者個々のセルフケア能力をひきだし自 維持することはできないかと考えた。 Ⅱ 今回、理解力はあり、一家の大黒柱である患者 倫理的配慮 が、体重管理が不良なのは、支援の方法に問題が 対象者に、研究の趣旨、参加の拒否・途中辞退 あるのではないかと考えた。そこで、セルフケア の権利・個人情報およびプライバシーの保護・結 支援に行動変容プログラム「ステップ・バイ・ス 果の公表方法について口頭で説明し同意を得た。 テップ法」 、 「セルフ・モニタリング法」を活用し Ⅲ た。その、セルフケア支援の効果を検証した。 【ステップ メント ― ― プログラムの実際 】医療内容の妥当性を含めたアセス 期間：H 年 月∼ 患者が行動目標を達成できた時には、積極的に 月 ％で、 認めた。達成できなかった場合は、そのことに触 不適切であると判断した。主治医に相談し、 ． れないようにした。少しでもできたことや変化し kg アップとなった。 たことを認め、そのときの患者に合った接し方 DW（基礎体重）は、CTR（心胸比）が また、透析方法は、Kt/V（K：ダイアライザー で、自己効力感が高まるように働きかけた。 患者からは、 「以前は夜に飲んでいた」、 「今は、 の尿素クリアランス，t：透析時間，V：体水分 量）は ． 、 BUN 除去率が ．％あり妥当と 飲水量が ∼ ml 位になった」、「飲む量だけ 判断した。しかし、患者の精神状況は、失業中で では難しいから、食べる量も調節するようになっ 気持ちが落ち込んでいる様子であったこと、不眠 た」、「夜、体重を測り、ちょっと増えすぎたかな の訴えがあったので、症状が改善するまでプログ と思う時には、翌 ラムの開始は見合わせた。 前の自分の管理は甘かった」、「もう大丈夫だと思 【ステップ う」など聞かれた。 】困難事の明確化と解決意義の確認 期間：H 年 月∼ 時の間食を我慢している」、 「以 プログラム実施直後より、血液検査の結果に変 月 患者とともに、体重管理について何回かじっく 化がみられたことを、患者に説明すると、 「すご りと話をした。患者は「食事の量はだいたい変わ いですね」と、笑顔が見られた。血液検査の結果 らないと思う。 だから、 水分の摂り過ぎだと思う。 」 の P、カ リ ウ ム（以 下 K と 略 す）、BUN を、セ と述べ、続いて、 「 ルフ・モニタリング項目に加えた。 日、 ml のところを、 ml は飲んでいると思う。」と自らで分析をした。 【ステップ また、 「体重を測定して、制限したりしなかった 期間：H 年 り、まあ、 】評価・考察 月 時間で引けてしまえばいいと思って 患者に、結果を図に示し、説明を行った。結果 しまって」と自らの行動の問題点も明確にした。 を実感した様子で、「これ貰っていいですか」と、 患者自身が「これでは、駄目だとわかっているん 図を手に取りずっと見ていた。 「こんなに変わる ですけど」と困難事を解決することの必要性を認 ものなんですね。 」と、成功体験を実感している 識していた。そして、患者とともに、体重管理セ ようであった。目標のステップアップを勧めた ルフケアの不適切な状況は、心・血管合併症の原 が、「もう少しこの目標でやります。」、「汗をかか 因となること、体重管理の重要性を再確認した。 なくなったので、ちょっときつくなって来ていま 【ステップ す。」との患者の意思で目標は変更せず、継続す 】行動目標の設定と自己効力感の確 認 ることにした。 期間：H 年 月 Ⅳ 患者とともに、実践可能な目標を決めた。 行動目標は、体重増加を、 日空きの日は、 ． kg まで、 日 ∼でき します」 、「これくらいならできそう」 、「 ％以内、 日空き ml 減ら プログラム開始から、 期間：H 年 ヶ月間、ほぼ毎回、行 動目標の体重増加の範囲内であった。 日空き プログラム実施前 ％以内はちょっと難しい」 年間の体重増加率と、実施 % などの言葉が聞かれた。 【ステップ 果 ．体重増加率 日空きの日は、 ．kg までとした。 患者からは、 「飲水量を 結 】技法の選択 月 患者に行動変容プログラムの種類を説明した。 患者とともに、 小目標を少しずつ達成していく 「ス テップ・バイ・ステップ法を選択した。また、患 者が、自分の変化を客観的に理解し、行動変容に よる効果を自覚できるように、 「セルフ・モニタ リング法」を組み合わせた。セルフ・モニタリン ＊P＜ . グの項目は、毎回の体重増加率を設定した。 【ステップ 】実施 期間 H 年 月∼ 図 月 プログラム実施前 加率の比較 ― ― 年と実施後 カ月の体重増 ヶ月間の体重増加率を比較したところ、実施 ケア支援を行った。結果、患者は水分・食事制限 後 ヶ月間の方が有意に体重増加率が低かった において行動変容による効果が自覚でき、自己効 （p＜ ． ）。（図 力感が高まったと考える。 後 ） ステップ ．血中 P,K,BUN 値 においては、行動変容プログラムを 年間の血液検査結（P、K、 進めるにあたり、患者に行われている医療的対処 BUN）と、実施後 ヶ月間の血液検査結果（P、 の内容をアセスメントし、DW をアップした結 K、BUN）を 比 較 し た。P、BUN の 低 下 を 認 め 果、患者から「食べていて満足感があり、意識的 た。 （図 に制限できるようになった。 」という言葉が聞か プログラム実施前 、図 ） れた。また、失業中で気持ちが落ち込んでいる様 子を察知し、求職する気持ちになるまで待ったこ と、不眠の訴えが改善するまで待ったことが、患 者の心理的・身体的な準備状態を良好なものと し、準備が十分整った状態でプログラムが開始・ 実施できたと考える。 ステップ ・ では、患者との体重管理につい ての会話から、患者自身が療養上の困難事（でき なくて困っていること）を明らかにし、困難事を 解決する必要性を再認識できた。また、行動目標 図 プログラム実施前1年と実施後 カ月の P 値の の設定の際にも、患者とともに実践可能で、自己 効力感が維持できそうな具体的な目標の設定がで 平均値の比較 き、目標の達成、自己効力感を高めることに繋げ ることができたと考える ステップ においても、患者とともに技法を選 択したこと、 「セルフ・モニタリング法」を組み 合わせた結果、患者が自分の変化を客観的に理解 し、行動変容による結果をより自覚できたと考え る。今回、セルフ・モニタリング項目を体重増加 率と血液検査結果を設定したが、これに、 日の 飲水量、食事量、食事内容を加えることで、行動 目標達成の結果が、より成功体験をもたらすもの になったのではないかと考える。 ステップ 図 プログラム実施前1年と実施後 カ月の BUN では、毎回の体重測定の結果を患者 自身が認知し、それを看護師が見落とさず、行動 目標が達成できたことを積極的に認めた。また、 値の平均値の比較 非実行時には、そのことには触れず、少しでもで 考 きたことや変化したことを認めるなど、そのとき 察 の患者に合った接し方で自己効力感が高まるよう 安定した透析治療が維持でき、QOL の向上を 働きかけた看護師の姿勢が、良い成果を得た一因 目指すには、透析患者が今まで実践してきた自己 と考える。患者の体重増加に対する行動変容は、 管理を評価し、自己管理行動を主体的にできるよ 血液検査結果（P・BUN）の低下につながった。 う支援することである。また、教育的支援とは、 患者教育では、まず患者の感情や認知に働きか 生活者である透析患者を理解し、その人に合った け、認知の変化が起きれば、認知の変化とともに 教育方法を提供することである ）。 行動の変化が期待できる。そして、行動変容の結 今回、多くの理論・モデル・技法のなかで、最 も基本となる行動変容プログラムの「ステップ・ 果、その新しい行動が検査値などに変化をもたら すと考えられている ）。 バイ・ステップ法」と「セルフ・モニタリング法」 を活用し、体重管理が不良な患者に対してセルフ ― ステップ においては、目標達成について、結 果を正確に計算・分析し、図で示し説明を行った ― ことで、より成功体験を実感できたと考える。透 バイ・ステップ法」と「セルフ・モニタリング法」 析患者にとって、 ．kg でも体重を抑えることは を活用し支援を行った。患者は、自己効力感が高 大変なことであり、これは、記録をざっと見ただ まり、体重管理に関する行動に変化があった。今 けではわからない。正確に変化を評価し示す必要 回のセルフケア支援において、プログラムの活用 ） は有効であった。 がある 。 セルフケア支援において、知識の提供や生活指 文 導だけでは、患者のセルフケアマネジメント能力 献 の向上には限界がある。患者のかかえている療養 ）下山節子：腎不全患者への支援についての再 上の困難事を、患者とともに明らかにして、患者 考―「指導」 「教育」のあり方、臨床透析、vol． 、 が中心となり解決目標を決定し、患者が主体的に no 自己管理や問題に取り組むことができるよう支援 ）岡美智代：透析患者の自己効力感を高める行 することが患者の行動変容につながると考える。 動変容プログラムとアクションプラン、看護学 、 ― 、 そのツールとして、行動変容プログラムの活用は 雑誌、vol． 、no．、 有効である。 ）三上裕子：食事療法・薬物療法・運動療法・ ま と ― 、 自己管理、透析ケア、vol． 、 め ）下山節子：透析を受けている人の理解と支 体重管理の不良な透析患者に対して、セルフケ 援、臨床透析、vol． 、 ア向上を目標に、 行動変容プログラム 「ステップ・ ― ）坂野雄二：認知行動療法、日本評論社、 ―
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