診療情報提供書（PET/CT専用予約票）平成年月日〒０５３－８５０６〔医療機関〕住所苫小牧市若草町３丁目４番８号名称王子総合病院地域医療連携室主治医ＴＥＬ：０１４４-３２-８１１１(代表)内線３７３ＴＥＬＴＥＬ･ＦＡＸ：０１４４-３３-３８１１(地域医療連携室直通) ＦＡＸフリガナ患氏名受診歴１：号２：無生年月日明･大･昭･平男・女 ( 者〒 (自宅（住所）連絡先(（有（ＩＤ番月日）年歳) ）検査希望日疾患名実施済検査 □悪性腫瘍検査目的及び臨床診断 □てんかん □に✔してください □虚血性心疾患検査項臨床経既往手術病理診断目 □病期診断 □転移 □再発の診断が確定できない患者（早期胃がんを除く） □難治性部分てんかんで外科切除が必要とされる患者虚血性心疾患による心不全患者で、心筋組織のバイアビリティ診断が必要とされる患者（通常の心筋血流シンチグラフィで判定困難な場合に限る） □ PET-CT(Early) 過歴歴等患者様の状態施行した画像診断〇 □他の検査 □画像診断依頼内容歩行可・車椅子・ストレッチャー付き添い有・無 ☆身長ｃｍ感染症無・有（ＨＢＳ抗原・ＨＣＶ・ワ氏・ＭＲＳＡ） ☆体重ｋｇ糖尿病無・有腎機能障害有・無造影剤過敏有・無妊娠の可能性有・無入院中の場合は□に✔してください □ 入院中体内金属有・無ペースメーカー有・無他留意事項ありましたらご記入願います CT（月日） MRI( 月日) RI( 月日) その他（ ※直近のCT,MRIなどの画像データを受診者に持たせてください。）本用紙をＦＡＸで送り下さい。検査日が決まりましたら「検査予約完了票」をＦＡＸしますので、患者様にお渡しください。検査項目等不明な点は地域医療連携室までお問い合わせ下さい。