診療情報提供書（ＣＴ・ＭＲＩ検査予約依頼票）独立行政法人地域医療機能推進機構佐賀中部病院　地域医療連携室　宛ＦＡＸ（０９５２）２８－５３３２（番号誤りのないようご注意ください。） ※緊急時の場合７の緊急時通信欄にチェック依頼日：平成　年　月　日１紹介元病院病院名電話番号医師氏名ＦＡＸ番号２受診者情報ふりがな患者氏名連絡先男・女生年月日Ｍ　・　Ｔ　・　Ｓ　・　Ｈ　年　月　日当院受診歴有・無・不明３検査内容希望検査項目希望検査日１．ＣＴ（部位　）　２．ＭＲＩ（部位）（希望検査項目を○で囲み、希望部位をご記入ください。）第１第2 画像出力年年月月日（日（要　・　不要曜日）第３　第１、２希望日に不可の場合はその日以外の最も早い日を希望曜日） (注)第１,２希望日にいずれも不可の場合は当方から確認連絡します。出力方法ＣＤ　・　フィルム４　診療情報（検査目的）（主訴、傷病名）（治療経過、検査結果）５　検査依頼にあたっての確認事項（検査日当日、支障のないよう必ずご確認ください。） CT.MRI共通確認事項 □妊娠の可能性　：有・無（不明） □鎮静　：要・不要 □体内金属：有・無 ⇒「有」の場合のみ以下該当項目の（　）内に○印と部位内容をご記入ください。（　）心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ・心臓人工弁　（　）人工関節（部位　）（　）動脈ｸﾘｯﾌﾟ（部位　）（　）人工内耳、人工中耳　MRI検査依頼の（　）ｽﾃﾝﾄ留置（部位　）（　）義歯（ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ）　場合の確認事項（　）手術ｸﾘｯﾌﾟ（部位　）（　）義眼　（　）避妊ﾘﾝｸﾞ（金属）　（　）その他体内金属（部位　) □閉所恐怖症　：有・無 □MRI検査時に火傷のおそれがあるもの（磁性体や金属を含むもの）：有・無 ⇒（事例）刺青、ｱｲｼｬﾄﾞｳ、ﾏｽｶﾗ、ｶﾗｰｺﾝﾀｸﾄ、ﾏﾆｭｷｭｱ、爪のﾃﾞｺﾚｰｼｮﾝ等６　ＣＴ・ＭＲＩ造影依頼の確認 □ 造影依頼の有無確認：有・無 ※造影希望[有]の場合でも当日の疾患などにより、ご希望に添えない場合もありますので、ご了承ください。造影依頼有 □造影剤ｱﾚﾙｷﾞｰの既往：有・無　□喘息　：有・無 □その他のｱﾚﾙｷﾞｰ疾患：有（　）・無 □腎機能異常　：有・無の場合記入 □体　重　：　（　Kg) （注）造影剤検査「有」の場合は、予約確認後に造影検査の「同意書」をFAXしてください。７　緊急時の通信欄　(☎0952-28-5331直通) ※　緊急の場合は、地域医療連携室へお電話のうえ、予約確認後、本「予約依頼票」をFAXしてください。 □ 地域医療連携室へ電話予約済です。←緊急の場合、要チェック