Long SFA-CTO における 3 Fr シース裏パンシステムと 0.018 inch

JAPAN LIFELINE PERIPHERAL MARKETING REPORT
中村　明浩
Vol.04
先生　（岩手県立中央病院　循環器センター）
Long SFA-CTO における 3 Fr シース裏パンシステムと
0.018 inch ATHLETE Paddler ATHLETE GLAIVE の有用性
Long SFA-CTO の治療戦略
Long SFA-CTO に対する手技成功率を高めるためには両
●
方向性アプローチが有用である。膝窩動脈あるいは浅大腿
梢用バルーンは挿入できない。したがって、バルーンを使
動脈末梢への穿刺には膝の裏から（裏パン）
、表から（表
用する際には 0.014 inch のワイヤーに変更する必要があり、
パン）
、横から（横パン）の 3 つの方法があり、それぞれ
しかも 0.014 inch monorail バルーンの一部のもの（冠動脈
一長一短がある。膝裏穿刺（裏パン）ではシースを挿入す
用バルーンを末梢用に転用したもの）しか挿入できない。
ることによって多様な手技が可能となるのが利点である。
●
一方、シース径が大きいと止血に時間を要し下肢末梢の阻
0.018 inch 対応の IVUS は使用できない。
血時間が長くなるため、
シースの down sizing（slender 化）
が必要である。現在、我々は 3Fr シースを使用しているが、
細小化をはかれば使用可能なデバイスに制限を受ける。本
稿では現在我々が行っている 3Fr シース裏パンシステムを
バルーン：3Fr シースの中には、0.018 inch 対応の末
IVUS：0.014 inch 対応の IVUS は使用可能であるが、
Fig. 1
順行性
6 × 100mmPTA バルーンにのせた
0.018inch ATHLETE Paddler HT
紹介し、このシステムにおいてサポート力があり、かつト
ルク性能に優れた 0.018 inch の ATHLETE Paddler HS や
ATHLETE GLAIVE HS が有用と考えられ、症例を交えて
紹介したいと思う。
逆行性
3.3Fr フック 30°type N 80cm seiha カテーテル
＋
0.018 inch ATHLETE Paddler HS
ワイヤー通過
(−)
3Fr シース裏パンシステム
（3Fr シースシステムで可能なこと、不可能なこと）
Fig. 1 に我々が行っている 3Fr シース裏パンシステムを紹
介する。我々は Medikit 社製の 3Fr 30cm シースを使用し
ているが、この 3Fr シースシステムを用いた際には以下
のようなデバイスの制限をうける。
●
子カテ：我々は 3.3Fr フック 30 °type N 80cm seiha
カテーテル（Medikit）を用いている。これが現在このシー
ス内に挿入可能な最大径の子カテである。その中に 0.032
(＋)
0.018 inch ATHLETE GLAIVE HS に変更
ワイヤー通過
(−)
(＋)
3.3Fr フック 30°type N
80cm seiha カテーテルに
0.032 inch ワイヤーを挿入し、
逆行性のナックルテクニック
0.018inch Astato
ワイヤーに変更
逆行性に子カテを進める
(−)
病変通過
(＋)
Reverse CART
マイクロカテーテル
に変更
inch までのワイヤーが挿入可能であり、0.035 inch のワ
0.014inch
ロングワイヤー
（300cm）に交換
イヤーは使用できない。通常の 3Fr の子カテの場合には
0.025 inch のワイヤーまでしか挿入できない。ナックル
ワイヤーテクニックを用いる際には 3.3Fr フック 30°type
N 80cm seiha カテーテルと 0.032 inch stiff ワイヤーの
組み合わせが可能となる。
逆行性に子カテを進め、
0.014inch ロングワイヤー
（300cm）に交換
病変通過後、
0.014inch ロングワイヤー
（300cm）に交換
順行性にバルーン、ステント
JAPAN LIFELINE PERIPHERAL MARKETING REPORT
当院の治療戦略
通常、対側大腿動脈穿刺山越えの順行性アプローチと同
に変更する。0.018 inch ATHELETE Paddler HS または
側膝窩動脈穿刺の逆行性アプローチを併用した両方向
ATHLETE GLAIVE HS が通過後は、子カテを進め 0.014
性アプローチを行っている。対側大腿動脈には通常 6Fr
inch ロングワイヤー（300cm）に交換し、順行性のシー
45cm Destination（TERUMO）を、膝窩動脈には 3Fr
ス内に pull-through させる。膝窩動脈に挿入された 3Fr
30cm シースを挿入している。最初に対側大腿動脈から 6
シースから 4 × 20 ｍｍ PTA バルーンを挿入し末梢塞栓
× 100mm PTA バルーンをのせた 0.018 inch ATHLETE
予防を行った後、順行性にバルーン、ステントを持ち込む。
Paddler HT（Japan Lifeline）を挿入し、順行性に可能な
逆行性のワイヤーが進んでも子カテが通過できない場合に
限り真腔内を進めておく。偽腔内に進入しそうになったら
はサポート力のあるマイクロカテーテルに変更する。マイ
無理をせずに、その部位に同ワイヤーを留置しておき、逆
クロカテーテルも通過困難なケースでは順行性にエンスネ
行性のアプローチを開始する。3.3Fr フック 30 °type N
アを持ち込み、ワイヤーを捕捉しワイヤーのサポート力を
80cm seiha カテーテルに 0.018 inch ATHLETE Paddler
高めることでマイクロカテーテルの通過を試みる。ワイ
HS（Japan Lifeline）を挿入し、体表面エコー下にて逆行
ヤー自体が通過困難なケースでは、3.3Fr フック 30°type
性にこのワイヤーを進める。ワイヤーが通過できない場合
N 80cm seiha カテーテルに 0.032 inch ワイヤーを挿入
には 0.018 inch ATHLETE GLAIVE HS（Japan Lifeline）
し、逆行性のナックルテクニックが可能である。
患者：80 歳代の男性
主訴：左下肢の間欠性跛行（Rutherford 分類：3 Fontaine 分類 : Ⅱ）
既往歴：70 歳代時に心筋梗塞
危険因子：喫煙（20 本 / 日× 30 年）、高血圧、糖尿病、脂質異常症
現病歴：数年前から約 50 ｍ程度の歩行で左下腿の疼痛を自覚していた。2013 年 2 月初旬
に当科を受診。CT で左浅大腿動脈の完全閉塞を認めた。PAD の診断で、左浅大腿動脈の完
全閉塞に対する EVT 目的で当科に入院した。
入院時 ABI：右 0.90/ 左 0.61
EVT 手技
本症例は、腸骨動脈の屈曲蛇行の強い（Fig.2）閉塞長の長い浅大腿動
脈の完全閉塞病変である（Fig.3）。順行性のワイヤー操作に難渋する
可能性が高く、両方向性アプローチを選択した。右大腿動脈には 6 Fr
45cm Destination シース、左膝窩動脈に 3 Fr 30cm シース（Medikit）
を挿入した。Destination シースを総腸骨動脈分岐部を経てクロスオー
バーさせ左総大腿動脈まで挿入させた（Fig.4）。同シース内に 0.018
inch ATHLETE Paddler HT を挿入し、順行性にワイヤーを進めるも入
口部の硬い病変に進入を阻まれた (Fig. 5)。そこで、3.3Fr フック 30 °
type N 80cm seiha カテーテル内に挿入された 0.018 inch ATHLETE
Paddler HS を左膝窩動脈から体表面エコー下にて逆行性に進めた（Fig.
6）
。この可視下状態でサポート性のある ATHLETE Paddler HS は順調
に真腔を進んだが、途中の石灰化病変でいったん通過が困難となった。
そこで、0.018 inch Paddler HS から 0.018 inch ATHLETE GLAIVE
HS に変更することで病変部の通過に成功した。石灰化病変通過後、ふ
たたび 0.018 inch ATHLETE Paddler HS に戻しワイヤーを進めた。
Fig. 2
Fig. 3
0.018 inch ATHLETE Paddler HS は順調に浅大腿動脈近位部まで進み、順行性
（Fig. 7）
。
の 0.018 inch ATHLETE Paddler HT との wire rendez-vous に成功した
逆行性の 0.018 inch ATHLETE Paddler HS を Destination シース内まで進めた
後に 3.3 Fr カテーテルを同シース内まで進め、0.014 Spindle XS 300cm ワイ
ヤー（St. Jude Medical）に変更して右大腿動脈へ pull through した（Fig. 8）。
Fig. 4
Fig. 5
Fig. 7
Fig. 6
Fig. 8
JAPAN LIFELINE PERIPHERAL MARKETING REPORT
右大腿動脈より Ultraverese 5 × 100mm バルーン（MEDICON）を挿入し、浅大腿
Fig. 9
動脈の病変部を拡張した後に遠位部より順に SMART 6 × 150mm、6 × 150mm
（J&J）を留置した。Sterling 6 × 100mm バルーン（Boston）で後拡張した後の造影
を（Fig. 9）に示す。良好な拡張と末梢塞栓などを認めず手技を終了した。翌日の ABI
は 0.89 と良好で、半年後の ABI も低下なく良好で現在も無症状で経過している。
まとめ
直線的な SFA 病変をエコーガイド下に可視的に操作するワイヤーとして、サポート
性とトルク性のいずれも優れている ATHLETE Paddler HS ワイヤーや ATHLETE
GLAIVE HS ワイヤーがきわめて有用であり、我々は膝裏から 3Fr シースを挿入した
際には、逆行性アプローチ用のファーストワイヤーとしてこれらのワイヤーを使用し
ている。さらに、石灰化病変、複雑病変などでのワイヤーの進路変更や偽腔に進入し
かけたワイヤーの方向転換など繊細な操作が必要な際には ATHLETE Paddler HT や
ATHLETE GLAIVE ワイヤーの HT タイプが有用である。
ATHLETE Paddler 構造図
5
ATHLETE GLAIVE 構造図
20
術者紹介
岩手県立中央病院　循環器センター長、
循環器科長
中村　明浩先生
1988 年
岩手医科大学卒業
1988 年
岩手県立中央病院初期研修医
1990 年
岩手県立中央病院　循環器科医師
1991 年
東北大学第一内科（現　循環病態学講座）入局
1998 年
医学博士
1998 年
米国カリフォルニア大学サンフランシスコ校
（UCSF）（ウイリアム・グロスマンに師事）
2000 年
雄勝中央病院　第二内科長
資格等：
2001 年
岩手県立宮古病院　循環器科長　日本内科学会認定医・総合内科専門医、日本循
2008 年
岩手県立中央病院　循環器科長　環器学会専門医、日本心血管インターベンショ
2011 年
東北大学医学部臨床准教授
ン治療学会専門医、日本脈管学会専門医、日本
2012 年
岩手県立中央病院　循環器センター長
血管外科学会血管内治療認定医
2013 年
岩手県立中央病院　循環器センター長兼災害医療部次長
2013-11-07-01

Download Report