肩の脱臼と関節鏡手術図 1．肩関節と股関節 1．肩関節のしくみ肩関節肩関節の骨はボールと受け皿の形をしています（図 1、図 2a）。股関節とよく似た形をかんせつかしていますが、股関節より受け皿（関節窩）股関節きゅうがい上腕骨頭臼蓋大腿骨頭が小さく浅く作られています。このため股関節よりも大きく動くことができますが、その反面、肩関節は不安定で全身の関節の中で最かんせつか関節窩も脱臼しやすい関節です。また肩関節は骨よりも靭帯や腱によって脱臼しないように支えられているため靭帯や腱が損傷されると容易に脱臼します（図 1）。図 2．肩関節の構造けんばんきん a.下から見た断面図肩関節は図 2b のように筋肉（腱板筋）によって取り囲まれています。これらの筋肉や上腕骨を外してかんせつかかんせつしん受け皿（関節窩）を見ると関節窩のふちに関節唇がついており、さらに関節包へとつながっています（図かんせつほう上腕骨 2c）。関節包は関節窩と上腕骨頭を袋状に包んでいかんせつじょうわんじんたいる膜で、この一部が厚くなり関節上腕靭帯となってかんせつかかんせつしん関節唇関節窩かんせつほう関節包やかんせつじょうわんじんたい関節上腕靭帯 b c います（図 2d）。断面を下から見ると図 2a のようにゴルフボールとティーあるいはハンモックのような構造になっています。 d じょうわんにとうきんちょうとうけん上腕二頭筋長頭腱後方前方かんせつほう関節包後方かんせつか前方関節窩かんせつしんかかんせつじょうわんじんたい関節唇下関節上腕靭帯 2．脱臼ぐせとは？通常は腕を捻っても図 3 のように関節上腕靭帯がピンと張って脱臼しないように抵抗しています。あまりにも強い力で捻られたり、事故やタックルなどの強い力で押されると関節窩から関節唇ごと関節上腕靭帯がはがれたり、関節窩自体が骨折して脱臼します。関節上腕靭帯正常上腕骨関節唇関節窩脱臼強い捻りかんせつしんそんしょう関節唇損傷骨折図 3．正常と脱臼一度損傷が起こっても関節唇や骨折が元の位置に戻って治れば問題ありませんが、関節唇がはがれたままになったり、ずれて治ったりすると再脱臼しやすくなります。特に 10 歳代の人では 80～90％の人が再脱臼（脱臼ぐせ）するといわれています。反対に 40 歳以上で初めて脱臼した場合には再脱臼する人はあまりいません。脱臼回数が増すごとに受け皿がすり減ったり靭帯が傷ついたりするためさらに脱臼しやすくなり、寝返りなどでも脱臼することがあります。残念ながら脱臼ぐせにはリハビリなどの保存的治療はあまり効果がありません。このため繰り返し脱臼し、そのために活動が制限される場合には手術を考慮します。 3．関節鏡手術とは？しゃかくきんかん ①麻酔方法は？図 4．斜角筋間ブロックのチューブを挿入したところ通常は全身麻酔をかけて手術を行いしゃますが、入院ができない人は斜かくきんかん角筋間ブロックという局所麻酔で行うことで日帰り手術も可能です。一般的に肩の手術後は痛みが強いため、入院可能であれば首に細く柔らかいチューブ（直径約 1 ㎜）を挿入し、じぞく痛み止めを少しずつ流し続ける持続しゃかくきんかん斜角筋間ブロックという方法を行っています（図 4）。チューブの挿入は超音波エコーで神経を見ながら行うため正確に神経の近くに挿入できます。チューブは 3 日間ほどで除去します。 ②手術方法は？皮膚に 2～4 か所、数㎜～1cm 程度の切開を行い、直径 5 ㎜ほどの内視鏡（関節鏡）や手術器具を挿入し手術を行います。図 5 のようにアンカーという糸のついた船のイカリのようなものを関節窩に打ち込み、糸で損傷した関節唇や骨折を縫合してやや縫い縮めるようにして修復します（鏡視下バンカート修復術といいます）。アンカーは通常抜去する必要はありません。正常脱臼バンカート修復術上腕骨縫合糸関節唇関節窩アンカー図 5．関節鏡手術またラグビーやアメリカンフットボール、スノーボードといった非常に強い力がかかるスポーツでは通常の方法では再び脱臼することがあるため、通常の方法に加えて肩甲骨の一部分である烏口突起という骨を移植して補強を行います（図 6）。通常は切開手術で行いますが、関節鏡手術で行う方法もあります。図 6 ブリストウ法肩峰前方烏口突起上腕骨上腕骨共同腱鎖骨肩甲下筋烏口突起共同腱上腕二頭筋関節窩肩峰小胸筋 a．前から見た肩後方 b．ブリストウ法後 c．ブリストウ法後（上から見た） ③術後リハビリについて術後 2～3 週間ほどは三角布などで固定します。その後肩を動かす訓練を徐々に行います。手術後 1 ヶ月で 90°程挙上（前ならえの状態）が可能となります。2～3 か月で軽作業が可能となります。スポーツへの復帰は 6 カ月程度かかります。リハビリは遅すぎると関節が固くなりますが、術後早期に無理をするとせっかく治した部分がゆるんで、脱臼ぐせが再発することがあるため、特に術後 3 か月ほどはスポーツなど修復部に強い力が加わることは避ける必要があります。 ④入院期間は？しゃかくきんかん通常、入院期間は 4～5 日程度です。入院ができない人は斜角筋間ブロックという局所麻酔で行うことで日帰り手術も可能です。