[管理柔整師変更に関する手続き] 1. 変更届兼代行依頼書（提出先－アトラ）（FAX 可・郵送） 2. 柔道整復師賠償責任保険加入依頼書（提出先－アトラ）（FAX 可・郵送） 3. 施術管理者に関する届出書兼誓約書（提出先－アトラ）（郵送） 4. 柔道整復師免許証の写し（提出先－アトラ）（FAX 可・郵送） 5. 開設届・変更届の写し（保健所の受理印があるもの） （提出先－アトラ） （FAX 可・郵送） 6. 開設届-施術所の施術者変更届 3 部（提出先－各指定市区町村の保健所） ※鍼灸は毎月 1 日～10 日までが届出期日となるが、柔整では厚生局への届出と同日※ ※1 部又は 2 部が保健所提出分、残り 1 部が施術所控分（写しを 1 部弊社へ提出）※ ※柔道整復師の免許証の原本を提示※ 7. 厚生局への届出書類 （提出先－東北.関東信越.東海北陸.近畿.中国四国.九州の厚生局管轄の営業所） ※開設届を保健所提出後に厚生局指導監査課に行き必ず開設日と同日で提出※ ① 確約書（様式第 1 号） ・ 柔道整復師氏名、住所記入、押印 ・ 受領委任の取扱いを行う施術所→施術所名と施術所住所 ② 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出（施術所の申し出）（様式第 2 号） ・ 施術日と施術時間を備考欄に記載する ・ 申し出 5 年前における受領委任取扱いの中止→無しに○ ・ 定額料金の徴収を→行わないに○ ・ 年月日は提出日まで空けておく ・ 右下の住所は柔道整復師の個人の住所（自宅住所） ③ 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申し出（同意書）（様式第 2 号の 2） ・ 様式第 2 号と同様に記載する ・ 施術所に勤務する他の柔整師がいる場合に必要となる（保健所と同等の届出内 容） ④ 施術管理者選任証明（開設者と施術管理者が違う場合に必要） ・ 開設者住所は開設者が個人の場合は個人の住所（自宅住所） ・ 開設者が法人の場合は、法人の住所を記入 ⑤ 欠格事由非該当申出書 ⑥ 柔道整復施術療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項の変更等 ⑦ 柔道整復師の免許証の写し ⑧ 開設届（変更届）のコピー1 式（保健所に提出された受理印のあるもの） 8. 防衛省、共済組合、地方共済組合新規取得書類（初めて保険請求される方） （提出先－アトラ）（郵送）(毎月 10 日までに必着) ① 柔道整復療養費の受領委任の取扱いに係る申出書（様式第 1 号） ② 防衛省用確約書 ③ 柔道整復療養費共済組合の受領委任の取扱いに係る申出書 ④ 共済組合用確約書 ⑤ 地方共済組合への個別契約が必要な都道府県 下記 a～t の都道府県は地方共済組合への届出が必ず必要となります。 〈a.北海道 b.岩手県 c.宮城県 d.山形県 e.福島県 f.茨城県 g.栃木県 h.群馬県 i.千葉県〉 〈j.東京都 k.山梨県 l.石川県 m.福井県 n.長野県 o.静岡県 p.滋賀県 q.大阪府 r.岡山県〉 〈s.香川県 t.沖縄県〉 9. 防衛省、共済組合、地方共済組合変更届出書類（すでに番号をお持ちの方） （提出先－アトラ）（郵送）(毎月 10 日までに必着) ① 柔道整復療養費の受領委任の取扱いに係る申出事項変更届 ② 柔道整復療養費の受領委任に係る申出事項の変更届 ※都道府県により各行政機関への届出書類が別途必要となる場合があります※ 施術管理者に関する届出書 兼 誓約書 アトラ株式会社（以下甲と称します） 御中 平成 年 月 日 （以下乙と称します）の経営する 私は、柔道整復師として、 施術所名称 住所 に勤務し、所轄官庁に登録を行い、施術を行い、施術に関わる療養費の保険請求を行います。療養費の支給申 請書の作成は、法規を遵守し、責任を持って行います。また、療養費の受給業務及び申請手続き等を、乙が別 途、 「療養費の請求代行及び療養費の取扱いに関する基本契約書」を取交している甲に委任し、下記条項を誓 約するとともに下記のとおり届出いたします。 記 ① 療養費の支給申請は甲を通じて行います。 ② 下記の施術管理者情報欄に請求に必要な資格に関わる情報を記載し提供します。 ③ 関係法規及び、業界のモラルを遵守し、行政及び保険者、業界の混乱をさせる行為は行いません。 ④ 不支給決定、あるいは保険者より連絡事項があれば、直ちに通知し、甲の指導を尊重いたします。 ⑤ 支給申請書の作成は、関係法規を遵守し責任を持って作成します。審査は、甲の方針に従います。 ⑥ 療養費の支給は、甲にて受領することを承認いたします。 ⑦ 何等かの理由で退職する時は、３ヶ月以上前に予告し、業務に支障の無いように甲及び乙の指示に従 います。 以上 ㊞ 署名 【施術管理者情報】 ﾌﾘｶﾞﾅ 柔道整復師氏名 生年月日 昭・平 年 月 日 ﾌﾘｶﾞﾅ 自宅住所 〒 柔道整復 電話番号 ( ） FAX 番号 柔道整復師免許番号 免許取得日 都道府県個人承認番号 契 （受領委任登録記号番号） 号 共済組合連盟承諾番号 第 無 防衛省承諾番号 ( 昭・平 ） 年 月 日 第 号 無 第 号 無 地方公務員共済組合 号 無 協議会 労災指定・指名番号 第 号 無 承諾番号 見 本 請求をされる施術者様の登録に必要です。 施術管理者に関する届出書 兼 誓約書 アトラ株式会社（以下甲と称します） 御中 （日付は空欄で提出下さい） 平成 年 月 日 法人様の場合 株式会社○○ 私は、柔道整復師として、 個人様の場合 個人名を記入 （以下乙と称します）の経営する 施術所名称○○整骨院（※開設届と同じ院名で記載要） 住所 大阪市西区立売堀 4-6-9 （※開設届と同じご住所で記載要） に勤務し、所轄官庁に登録を行い、施術を行い、施術に関わる療養費の保険請求を行います。療養費の支給申 請書の作成は、法規を遵守し、責任を持って行います。また、療養費の受給業務及び申請手続き等を、乙が別 途、 「療養費の請求代行及び療養費の取扱いに関する基本契約書」を取交している甲に委任し、下記条項を誓 約するとともに下記のとおり届出いたします。 記 ① 療養費の支給申請は甲を通じて行います。 ② 下記の施術管理者情報欄に請求に必要な資格に関わる情報を記載し提供します。 ③ 関係法規及び、業界のモラルを遵守し、行政及び保険者、業界の混乱をさせる行為は行いません。 ④ 不支給決定、あるいは保険者より連絡事項があれば、直ちに通知し、甲の指導を尊重いたします。 ⑤ 支給申請書の作成は、関係法規を遵守し責任を持って作成します。審査は、甲の方針に従います。 ⑥ 療養費の支給は、甲にて受領することを承認いたします。 ⑦ 何等かの理由で退職する時は、３ヶ月以上前に予告し、業務に支障の無いように甲及び乙の指示に従 います。 以上 署名 阿戸羅 ㊞ 太郎 【施術管理者情報】 ﾌﾘｶﾞﾅ 柔道整復師氏名 アトラ タロウ 阿戸羅 ﾌﾘｶﾞﾅ 生年月日 太郎 昭・平 60 年 1 月 1 日 ○○ケン○○シ○○ク 1-1-1 自宅住所 〒 柔道整復 電話番号 ( 06 都道府県個人承認番号 契 （受領委任登録記号番号） 号 労災指定・指名番号 ） 6533 - 7635 12345 柔道整復師免許番号 共済組合連盟承諾番号 ○○県○○市○○区○○1-1-1 1234567-0-0 無 FAX 番号 ( 06 免許取得日 昭・平 防衛省承諾番号 第 0000 号 無 第 56789 号 無 地方公務員共済組合 第 12345 号 無 第 12345678 号 無 協議会 承諾番号 ※番号の記載がされていない場合、確認のご連絡をさせていただく場合がございます。 ） 6533 20 年 - 7635 4月 1 日 様式第１ 柔道整復療養費の受領委任の取扱いに係る申出書 氏 名 明・大・昭・平 免 許 証 番 号 術 月 日生 男 ・ 女 免 許 年 月 日 名 施 年 称 所 所 在 地 所 属 団 体 有 ・ 無 所 属 団 体 の 名 称 遵 守 事 項 別 受領委任の取扱いをしようと する期間 添 の と お り 。 １年間（ただし、期間満了１月前までに特段の意思表示がない場合には、期間満了の翌日において、更に １年間順次更新したものとする。) 申出前２年間における受領 有 ・ 無 中 止 年 月 日 委任の取扱いの中止 （ 備 考 ） 上記のとおり、受領委任の取扱いについて申し出ます。 平成 年 月 日 防 衛 省 長 官 殿 住 所 氏 名 印 様式第１ 柔道整復療養費の受領委任の取扱いに係る申出書 氏 柔道整復師名 名 柔道整復師免許証登録番号 免 許 証 番 号 術 年 月 日生 男 ・ 女 登録年月日 免 許 年 月 日 称 保健所に届出（受理）される施術所名称 名 施 明・大・昭・平 記入例 所 所 在 地 保健所に届出（受理）される施術所住所 所 属 団 体 有 ・ 無 所 属 団 体 の 名 称 遵 守 事 項 別 受領委任の取扱いをしようと する期間 アトラ請求サービス 添 の と お り 。 １年間（ただし、期間満了１月前までに特段の意思表示がない場合には、期間満了の翌日において、更に １年間順次更新したものとする。) 申出前２年間における受領 有 ・ 無 中 止 年 月 日 委任の取扱いの中止 （ 備 考 ） 必ず有をマルで囲み、右欄の所属団体名称をアトラ請求サー ビスとして下さい。 上記のとおり、受領委任の取扱いについて申し出ます。 平成 年 月 日 防 衛 省 長 官 殿 住 所 自宅住所 氏 名 柔道整復師名 ㊞ 様式第２ 防 衛 省 長 官 殿 自衛官、訓練招集に応じている予備自衛官及び即応予備自衛官、教育訓練招集に応じている予備 自衛官補、防衛大学校及び防衛医科大学校の学生並びに継続療養を受ける者（防衛庁の職員の給与 等に関する法律施工令（昭和２７年政令第３６８号）第１７条の７の規定により療養を受ける者を いう。 ） （以下「自衛官等」という。）に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、下 記の事項を遵守することを確約します。 平成 年 月 日 氏名 印 記 （基本的事項） １． 自衛官等の公務外の負傷に対して、柔道整復に係る施術（以下｢施術｣ という。 ）を行うに あたっては、関係法令及び通達を遵守し、懇切丁寧に行うこと。 また、施術は、自衛官等である患者（以下｢患者｣ という。 ） の療養上妥当適切なものとす ること。 （受領資格の確認等） ２． 患者から、施術を受けることを求められた場合には、その者の提出する自衛官診療証及び離 職自衛官継続診療証（以下「自衛官診療証等」という。） に よって療養費を受領する資格があ ることを確かめること。 ただし、緊急やむを得ない事由によって自衛官診療証等を提出できない患者であって、療養 費を受領する資格があることが明らかなものについてはこの限りではないがこの場合には、そ の事由がなくなった後、遅滞なく自衛官診療証等を提出させること。 （療養費の算定、一部負担金の受領等） ３． 施術料金については、柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準（保発第５６号（６０．５． ２０）別紙。以下「算定方法」という。 ）により算定した額を、自衛官診療証等の発行者に請 求するとともに、患者から健康保険法（大正１１年法律第７０号）に定める一部負担金に相当 する金額の支払いを受けるものとし、これを減免し又は超過して費用を徴収しないこと。ただ し、算定方法の備考５．により算定する場合は、当該施術に要する費用の範囲内に限り、算定 方法により算定した費用の額を超える金額の支払いを受けることができる。 －１－ （施術の方針） ４． 施術については、一般に施術の必要があると認められる傷病に対して的確な判断を基とし、 患者の健康の保持増進上妥当適切に行うほか、以下の方針により行うこと。 （１) 施術に当たっては、懇切丁寧を旨とし、患者の治療上必要な事項は理解しやすいように 指導すること。 （２） 施術は療養上必要な範囲及び限度で行うものとし、とりわけ、長期又は濃厚な施術にな らないよう努めること。 （３） 現に医師が診療中の骨折又は脱臼については、当該医師の同意が得られている場合のほ かは施術を行わないこと。ただし、応急手当をする場合は、この限りでないこと。 （４） 柔道整復師法等関係法令に照らして、医師の診断を受けさせることが必要である場合に は、医師の診療を受けさせること。 （証明書等の交付） ５． 患者から所属部隊等に提出するために必要な証明書及び意見書等の交付を求められたときは、 無償で交付すること。 （施術録の記載） ６. 療養費の受領委任に係る施術に関する施術録を、その他の施術録と区別して作成し、必要な 事項を記載した上で、これを完結の日から５年間保存すること。 （通知） ７． 患者が次の事項に該当する場合には、遅滞なく意見を附して、その旨を自衛官診療証等の発 行者に通知すること。 （１） 闘争、泥酔又は著しい不行跡によって事故を起こしたと認められたとき。 （２） 正当な理由がなくて、施術に関する指揮に従わないとき。 （３） 詐欺その他不正な行為により、施術を受け、又は受けようとしたとき。 （文書の提出等） ８． 防衛庁長官が必要があると認めて、患者の施術に関する施術録、帳簿その他の書類等の提示 及び説明を求め、又は報告を徴する場合には、これに応ずること。 ９． この遵守事項に違反した場合、防衛庁長官が直ちに受領委任の取扱いを中止すること、また、 以後２年を経過した後に再び申し出があるまでの間は、防衛庁長官は受領委任の取扱いを認め ないことができることについて、異議を唱えないこと。 （その他） 10． 申出書に記載した事項に変更があったときは、速やかにその旨及びその年月日を防衛庁長官 に届け出ること。 －２－ 様式第２ 防 衛 省 長 官 記入例 殿 自衛官 、訓練 招集に 応じてい る予備 自衛官 及 び即応予 備自衛 官、教 育 訓練招集 に応じ ている 予備 自衛官補、 防衛大 学校及 び防衛医科 大学校 の学生 並びに継続 療養を 受ける 者（防衛庁 の職員 の給与 等に関する 法律施 工令（ 昭和２７年 政令第 ３６８ 号）第１７ 条の７ の規定 により療養 を受け る者を いう。 ） （以下「自衛官等」という。）に係る療養費の受領委任の取扱いを申し出るに当たり、下 記の事項を遵守することを確約します。 平成 年 月 日 氏名 柔道整復師名 ㊞ 記 （基本的事項） １． 自衛官等の公務外の負傷に対して、柔道整復に係る施術（以下｢施術｣ という。 ）を行うにあ たっては、関係法令及び通達を遵守し、懇切丁寧に行うこと。 また、施術は、自衛官等である患者（以下｢患者｣ という。 ） の療養上妥当適切なものとす ること。 （受領資格の確認等） ２． 患者から、施術を受けることを求められた場合には、その者の提出する自衛官診療証及び離 職自衛官継続診療証（以下「自衛官診療証等」という。 ）によって療養費を受領する資格があ ることを確かめること。 ただし、緊急やむを 得ない事由によって自衛 官診療証等を提出できな い患者であって、療養 費を受領する資格があることが明らかなものについてはこの限りではないがこの場合には、そ の事 由がなくなった後、遅滞なく自衛官診療証等を提出させること。 （療養費の算定、一部負担金の受領等） ３． 施術料金については、柔道整復師の施術に係る療養費の算定基準（保発第５６号（６０．５． ２０）別紙。以下「算定方法」という。 ）により算定した額を、自 衛 官 診 療 証 等 の 発 行 者 に 請 求 す る と と も に 、患 者 か ら 健 康 保 険 法（大正１１年法律第７０号）に定める一部負担金に相当 する金 額の支 払い を受け るもの とし、 これを 減免 し又は 超過し て費用 を徴 収しな いこと 。ただ し、算 定方法 の備 考５． により 算定す る場合 は、 当該施 術に要 する費 用の 範囲内 に限り 、算定 方法により算定した費用の額を超える金額の支払いを受けることができる。 ―1― 様式第１号 （ 柔道整復療養費 氏 名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 国 家 公 務 員 共済組合 日本私立学校振興・共済事業団 ） ★ の受領委任の取扱に係る申出書 明・大・昭 免許証番号 施 術 免許年月日 名 称 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ★ 所在地(ﾌﾘｶﾞﾅ) ★〒 年 月 日生 年 男・女 月 日 所 遵 守 事 項 受領委任の取扱いを し よ うとする期間 別 (電話番号) 添 の と お り ３年間（ただし、期間満了１月前までに特段の意思表示がない場合には、期間満了の 日の翌日において、さらに３年間順次更新をしたものとする。） 申出前２年間における受領委任の取扱いの中止 有 ・ 無 中止年月日 上記のとおり、受領委任の取扱いについて申し出ます。 ★印及び 所 属 団 体 名 は 「 承 諾 済 整 復 師 名 簿 」 と 平成 年 月 日 して公表します。ただし、電話番号は除く。 (社）共済組合連盟会長 山 崎 康 彦 殿 住所(ﾌﾘｶﾞﾅ) 氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) ㊞ 電話 様式第１号 （ 柔道整復療養費 氏 名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 免許証番号 施 術 ★ 国 家 公 務 員 共済組合 日本私立学校振興・共済事業団 ） 柔道整復師名 記入例 の受領委任の取扱に係る申出書 明・大・昭 柔道整復師免許証登録番号 免許年月日 名 称 (ﾌﾘｶﾞﾅ) ★保健所に届出（受理）される施術所名称 所在地(ﾌﾘｶﾞﾅ) ★〒保健所に届出（受理）される施術所住所 年 月 日生 年 男・女 月 日 所 遵 守 事 項 受領委任の取扱いを し よ うとする期間 別 添 の と お (電話番号)施術所電話番号 り ３年間（ただし、期間満了１月前までに特段の意思表示がない場合には、期間満了の 日の翌日において、さらに３年間順次更新をしたものとする。） 有 ・ 無 申出前２年間における受領委任の取扱いの中止 中止年月日 上記のとおり、受領委任の取扱いについて申し出ます。 ★印及び 所 属 団 体 名 は 「 承 諾 済 整 復 師 名 簿 」 と 平成 年 月 日 して公表します。ただし、電話番号は除く。 (社）共済組合連盟会長 山 崎 康 彦 殿 住所(ﾌﾘｶﾞﾅ) 自宅住所 氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ) 柔道整復師名 ㊞ 電話 自宅又は携帯電話番号
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