付表 8－2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業者の指定に係る記載事項 （本体施設が特別養護老人ホームである場合の空床利用型・併設事業所型） 受付番号 フリガナ 名 事 称 （郵便番号 － 滋賀県大津市 業 所 ） 所在地 連絡先 電話番号 当該事業の実施について定めてある定款・寄附行為等の条文 フリガナ 管 氏 名 理 生年月日 FAX 番号 第 （郵便番号 － 条第 項第 号 ） 住所 名称 同一敷地内の他の事業所又は施設 者 の従業者との兼務 兼務する職種 （兼務の場合記入） 及び勤務時間等 空床型・併設型の別 空床型 併設型 入所者数 人（推定数を記入） 医師 従業者の職種・員数 専従 ※兼務 本体施設の施設等従事 常勤（人） 人数 非常勤（人） 本体施設の種別・名称 短期入所利用者数 人（推定数を記入） 生活相談員 看護職員 介護職員 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 常 勤（人） 非常勤（人） 常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人） 適合の可否 短期入所生活介護従事 人数 栄養士 専従 ※兼務 本体施設の施設等従事 人数 機能訓練指導員 専従 ※兼務 栄養士を配置していない場合の措置 常勤（人） 非常勤（人） 常 勤（人） 短期入所生活介護従事 非常勤（人） 人数 基準上の必要人数（人） 適合の可否 設備基準上の数値記載項目等 １室あたりの最大定員 居 室 利用者１人あたりの最小床面積 食堂と機能訓練室の合計面積 片廊下の幅 廊 下 中廊下の幅 基準上の必要数値 人以上 ㎡以上 ㎡以上 ｍ以上 ｍ以上 人 ㎡ ㎡ ｍ ｍ 適合の可否 建物の構造の概要 入所定員 主 な 掲 示 事 項 利用料 人 短期入所利用定員数 人 法定代理受領分（一割又は二割負担分） 法定代理受領分以外 その他の費用 通常の送迎の実施地域 名称 名称 名称 名称 協力医療機 関 添付書類 主な診療科名 主な診療科名 主な診療科名 主な診療科名 別添のとおり 注 1 「受付番号」 、 「基準上の必要人数」 、 「基準上の必要数値」 、 「適合の可否」欄は、記入しないでください。 2 記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか、又は別葉に記載した書類を添付してください。 3 「主な掲示事項」については、本欄の記載を省略し、別添資料として添付して差し支えありません。 4 この様式は、特別養護老人ホームの空床を利用して事業を行う場合又は特別養護老人ホームに併設する事業所に おいて事業を行う場合に係る申請に利用してください。 また、 「空床型・併設型の別」欄の空床型・併設型のいずれか一方または両方に○を付してください。 5 「※兼務」欄は、本体施設以外との兼務を行う職員について記載してください。
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