入学辞退届印

入学辞退届
岡山理科大学学長
殿
年
月
日
私は、貴大学への入学手続きをしましたが、下記の理由により貴学への入学
を辞退いたします。
つきましては、
「納付金返還申請書」を提出いたしますので、入学手続時に納
入した納付金の内、入学金を除く学納金を返還くださいますようお願いします。
記
学
部
学
受験区分
科
受験番号
高校名
氏
印
○
名
入学辞退
の理由
①
他大学進学
④他（
②
来年度受験
③
就
職
）
以上

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