① 2014年度秋季 2013 年度秋季福岡大学留学生別科入学願書 Application Form for Admission to the School of Fukuoka University （姓）Family （名）First ※ 氏 カタカナ in katakana 漢 字 in kanji Full アルファベット Name in Alphabetical writing 生年月日 Date of Birth 出生国 Country of Birth 切 り 取 り 線 現住所 Present Address （〒 ） 本国の住所 Home Address 出願前３ヵ月以内に撮 影した上半身正面脱帽 のもの。（ 4cm ×3cm） half-length without hat, full front face taken within the past three months. 王 虹 性別 男・女 Sex Male Female WANG HONG 11 15 年 月 日 1990 中国 写 真 Photograph オウ コウ パスポートに記載されている氏名と 同一の氏名を記入してください。 名 写真の裏面に氏名を 記入してください 母国語 Mother Tongue 年令 Age 22 中国語 国 籍 Nationality 婚姻関係 Marital Status 中国 既 婚 ・ 未 婚 Married Single 中国 北京市 朝陽区将台東路3号 010-△△△△-✕✕✕✕ Phone E-mail 01234567＠XXX.com ※現住所と違う場合に記入してください。Please enter, when you differ from present address. 中国 北京市 王府井１路5号 Phone E-mail 010-△△△△-✕✕✕✕ 01234567＠XXX.com 合格通知郵送先 ※現住所と違う場合に記入してください。Please enter, when you differ from present address. Postal address 中国 北京市 王府井１路5号 for receiving 01234567＠XXX.com 010-△△△△-✕✕✕✕ notifications Phone E-mail 学 校 名 Name of Institution 学 歴 （小学校から） Educational Background 所在地 Location 期 間 Period 年数 Years ○○○○小学校 9 北京市 1997 年 月〜 年 月 2003 7 6 △△△△中学校 北京市 9 2006 7 年 月〜 年 月 2003 3 ✕✕✕✕高中 2006 9 北京市 年 月〜 年 月 2009 7 3 ○○○○大学 北京市 年 月〜 年 月 2013 7 2009 9 4 ※卒業証書と同じ年月を 年 月〜 年 月 記入してください 年 月〜 年 月 年 月〜 年 月 年 月〜 年 月 ※ 入学後はここに記入した氏名を本学で用いる正式な氏名とします。 The name written in ※ will be registered in Fukuoka Univ. after being admitted. 通算在学年数 Total Years 16 日本語学習歴 Study of the Japanese Language 学 校 名 Name of Institution ○○○○日本語学校 所在地 Location 期 間 Period 2013 3 9 2009 年 月〜 年 月 北京市 年 月〜 年 月 ○○○○大学 2009 2013 7 9 年 月〜 年 月 北京市 現在在学中の学校 専門分野 学 年 経済学 4年生 Institution Field of study Grade presently enrolled in 住所（〒 ） 電話 010-1234-5678 中国 北京市 朝陽区将台西路8号 Address Phone 職 歴 Occupational Background 勤 務 先 Name of Employer 所在地 Location 期 間 Period 職種 Type of Occupation 職歴がある場合は必ず記入してください。 年 月〜 年 月 兵 役 Military Background 旅券番号 Passport No. 切 り 取 り 線 年 月〜 年 月 年 月〜 年 月 G01234567 外国人登録番号 Alien registration No. 来日年月日 在留期間満了日 9 1 2014 ３ ３１ Date of Arrival 年 月 日 年 月 日 2012 Date of expiration in Japan 在留資格 留学 就学 その他（ ） Present Status College ・ Rre-college ・ Others of Residence student student 氏 名 性別 男・女 本人との関係 七隈 大輔 日本在住の Full Name Sex Male Female Relationship 連 絡 人 814-0180 （〒 ） Person to contact 住 所 電話 092-871-6631 in Japan Address 福岡市城南区七隈8丁目19-1 Phone 知人 ※国籍は問いませんが、日本在住で志願者と確実に連絡がとれる人を記入してください。 以上のとおり、相違ありません。 I affirm that the above statements are correct and true in every detail. 28 4 2013 年 月 日 志願者署名 ㊞ Signature 王 虹 福 岡 大 学 FUKUOKA UNIVERSITY 志 望 理 由 書 Detailed Reasons for Applying and Plans after Completion of the Program 王 虹 志願者氏名 Name of applicant： 志願者本人が、できるだけ日本語で作成してください。日本語での作成が困難な場合は、英語 または中国語・韓国語で作成してください。 This section should be written in Japanese by the applicant. If it is difficult to write it in Japanese, you can choose English, Chinese or Korean. 1．留学計画 Plans to Study Abroad （１）留学予定期間 Proposed period of studing abroad 1年コース ／ １年半コース one-year course 18-month course 2014 2015 9 いつから 年 月 いつまで 年 月 9 From Year/Month To Year/Month ※どちらかに丸を付けてください。また別科への留学予定期間を書いてください。 切 り 取 り 線 （２）留学の動機 Motivation for Studying Abroad ※１）簡単な自己紹介 ２）日本への留学の理由 （３）留学先として福岡大学留学生別科を選んだ理由 Reasons for choosing the School of Fukuoka University ※福岡大学の留学生別科を選んだ理由・福岡大学について知っている事 ② 2．修了後の進路 Plans After Completing the Course （１）留学生別科修了後、日本の大学に進学を希望しますか。 Do you intend to continue your study in a Japanese university after completing this course？ （a）留学生別科修了後の予定 Your proposed plans after completing the School ？ ※日本の大学（学部）進学・日本の大学院進学・日本での就職・帰国 など （b）進学希望先 Field of study you wish to apply after completion of this course ※①大学名、②学部・大学院どちらか、③希望する学部学科名・研究科名 ④専攻・詳細な専門分野 （２）日本での留学が全て終了した後の計画 Plans after finishing all of your studies as an international student in Japan. ※大学（学部）や大学院に進学希望の場合は、それらの課程を卒業・修了 した後の進路・希望 3．どんな情報媒体で福岡大学留学生別科を知りましたか（複数可） How Did You Get the Information About the School of Fukuoka University ? ※福岡大学を知った経緯や媒体など 福 岡 大 学 FUKUOKA UNIVERSITY 切 り 取 り 線 （c）進学希望理由 Reason for continuing your study in Japan ※進学する理由 ③ 日 本 語 能 力 認 定 書 Certificate of Proficiency in Japanese 志願者 Applicant 氏 名 王 虹 Full Name 現 住 所 中国 北京市王府井１路５号 Present Address 日本語能力 Japanese ability 日本政府在外公館員，交流協会又は日本語教師に記入を依頼すること。 This report should be written by one of the following : An instructor of Japanese, a diplomatic or consular official of Japanese government. 能 力 評 価 聴 解 能 力 Listening Comprehension Ability 読 解 能 力 Reading Comprehension Ability 会 話 能 力 優 Excellent 優 切 り 取 り 線 筆 記 能 力 優 Excellent Writing Ability 文 字 知 識 Knowledge of Japanese Characters 総 合 評 価 優 Excellent 良 Good 良 Good 良 Good 良 Good 良 Good 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 可 不可 Fair Fair Fair Fair Fair Poor Poor Poor Poor Poor 日本語の読解・筆記については一定程度の能力 があるが、まだ会話は不得意である。 Overall valuation レベル・最終使用教材名 Level, Last use teaching materials Additional comments 優 Excellent Excellent Speaking Ability 特 記 事 項 熟達程度を○でかこむこと （Circle the appropriate word） 中級（450時間学習） ※既学習時間（見込み時間では 『新版中日交流标准日语』中級下冊 ありません）を書いてください。 日本語能力試験N３レベル 合格（2012年12月受験） ※日本語能力に関する試験を受けている場合は明記してください。 When he/she is taking the examination on the proficiency in Japanese, please write. 日本語能力の証明 A certification of the Japanese language proficiency 上記のとおり志願者の日本語能力を証明します。 I hereby certify that the above-mentioned applicant is competent in the Japanese language. 日 付 9 2014 年 月 日 28 （year） （month） （day） Date of Guarantee 氏 名 Full Name 楊 健 Seal or Signature 所属機関・職位 ○○○○○外国語学校 日本語専任教師 現 住 所 中国 北京市 朝陽区将台西路８号 Name of Institution, Position Present Address ※必ず外国にある日本語教育機関の日本語教育担当者が 福 岡 大 学 記入し、出来るだけ公印を押してください。 FUKUOKA UNIVERSITY ④ 保 証 書 Letter of Guarantee 福岡大学長 殿 To：The President of Fukuoka University 志願者氏名 Name of applicant： 王 虹 国籍 Nationality： 中国 生年月日 Date of birth： 1990年11月15日 私は上記の者が福岡大学留学生別科に在学中、その一身上および留学経費一切について責任を 持つことを保証します。 切 り 取 り 線 I will to the best of my ability see to it that the above-named applicant will be a bona fide student and will act accordingly while he/she is participating in the Bekka-Program of Fukuoka University. I guarantee I will be responsible for all his/her school expenses including tuition and fees． 保証人氏名 Name of guarantor： 王 舟 現住所 Present address： 中国 北京市王府井1路5号 電話 Telephone： 010-△△△△-×××× 職業 教 師 Occupation： 本人との関係 父 子 Relationship with the applicant： 誓約年月日 Date： 2013年10月10日 署名 Signature： 王 舟 ※保証人の国籍は問いません。志願者が留学生別科に在学中に、規則を守らせ、 その身元および留学費一切に関する事項について責任を負うことができるなら、 母国の父母、独立の生計を営む成年者の親族で構いません。 福 岡 大 学 FUKUOKA UNIVERSITY 在留資格認定証明書交付のための大学代理申請願出書 Request Form for Fukuoka University to act as a Representative of the Applicant for Certificate of Eligibility 福岡大学長 殿 To：The President of Fukuoka University 私は福岡大学留学生別科に入学するにあたり、貴学および法務省入国管理局指定の必要書類を 添付のうえ在留資格認定証明書交付のための大学代理申請を願い出ます。 I hereby request that Fukuoka University acts as my representative and submits my application for the Certiflcate of Eligibility to the Immigration Office of the Ministry of Justice. I attach all necessary documents required by both，Fukuoka University and the Immigration Office, to this application． 出願者氏名 Name of applicant : 王 虹 切 り 取 り 線 国籍 性別 中国 Nationality : Sex : 男 生年月日 年 月 10 15 日 1990 Date of birth : Year Month Day 経費負担方法（○で囲む） Method of funding（Circle the one which applies in your case） 1．本人負担 Self-funding 2．本国からの送金 Remittance from home country 送金者氏名 王 舟 Name of remitter : 本人との関係 Relationship with the applicant : 父 子 3．奨学金 / 支給団体名 Scholarship/Name of funding organization : 4．日本在住者による経費支弁 Supplied by a sponsor residing in Japan 経費支弁者氏名 Name of sponsor : 本人との関係 Relationship with the applicant : 福 岡 大 学 FUKUOKA UNIVERSITY ⑤ ⑥ 「振込金証明書」貼付用紙 Pasteboard for the Receipt for the Remittance 志願者氏名 Name of applicant： 王 虹 入学検定料を納入した以下の証明書を、下の枠内に貼り付けてください。 ＊日本国外からの納入の場合：取扱金融機関の収納印のある振込金証明書またはその写し ＊日本国内からの納入の場合：取扱金融機関の収納印のある振込金証明書 Paste the following receipt which certifies the remittance of the application fee below． ＊ Remittance from abroad： The receipt of remittance bearing the seal/stamp of the financial institution at which the money was remitted or a copy of the receipt． ＊ Remittance from inside Japan： The receipt of remittance bearing the seal/stamp of the financial institution at which the money was remitted. 切 り 取 り 線 ※日本国外からの場合は振込金証明書またはその写しを 貼り付けるか、添付してください。 日本国内からの場合はATMの取引明細書を貼り付けて ください。 Paste the receipt here． 福 岡 大 学 FUKUOKA UNIVERSITY ⑧ 経費支弁書 Certificate for Expenses Payment 福岡大学長 殿 To：The President of Fukuoka University 志願者氏名 Name of applicant： 王 虹 必ず経費支弁者が記入してください。 This form must be written by the sponsor. 私はこのたび上記志願者の日本留学に関する経費支弁者になりました。その経緯等については以下の とおりです。また志願者の日本留学中の経費に関して責任を持って支弁することを誓約いたします。 I have agreed to become the above applicant’s financial sponsor for his/her studies in Japan for the following reasons. I guarantee to take responsibility for all of the applicant’s expenses during his/her stay in Japan. ※日本語での記入が難しい場合は英語または中国語・韓国語で 記入してください。 1．志願者の経費支弁を引き受けた経緯および志願者との関係 Your relationship to the applicant and the reason for undertaking to become a sponsor. 志願者の王虹は息子であり、彼の日本への留学を支援し、経費を支払う 切 り 取 り 線 ことに同意している。 2．経費支弁額（毎月・半年ごと・年間などの支弁時期とそれぞれの金額） The amount of financial support（the time of payment - monthly, semiannually or annually - and the respective amount） 毎月、10万円を送金します。 3．経費支弁方法（送金・振込等の支弁方法） The method of payment（remittance, transfer or other methods of payment） 毎月、本人の銀行口座に振り込みます。 上記のとおり相違ありません。 I hereby certify the above to be true and correct information. 保証人氏名 Name of guarantor： 現住所 Present address： 電話 Telephone： 職業 Occupation： 誓約年月日 Date： 署名 Signature： 王 船 中国 北京市王府井1路5号 010-△△△△-×××× 教 師 2013年10月10日 王 舟 福 岡 大 学 FUKUOKA UNIVERSITY 切 り 取 り 線 経費支弁に係る調査票 Survey on Payment for Applicants 収 入（月額）Income（Per month） 本学入学後の予定 Plans after Entrance 仕送り（ から仕送り） 親 Supplied by : アルバイト Part-time job 預金 Deposit その他 Others 合 計 The Sum 支 払（月額）Expenditure（Per month） 本学入学後の予定 Plans after Entrance 月額 円 60000 Monthly YEN 一括 円 Lump-sum YEN 月額 円 20000 Monthly YEN 住居費（家賃・公益費など） Housing（Rent, Public expenses, etc.） 生活費（食費、光熱水料、電話代など） Living（Food, Utilities, Phone Charges, etc.） その他（ ） 本代・洋服代 Others 月額 円 20000 Monthly YEN 月額 円 30000 Monthly YEN 月額 円 30000 Monthly YEN 円 円 円 YEN 80000 合 計 The Sum 80000 円 YEN ※支払が収入を上回らないように注意してください。 以上のとおり、相違ありません。 I hereby certify the above to be true and correct information. 2013 10 10 年 year 月 month 日 day 志願者署名 Signature of applicant ㊞ 王 虹 福 岡 大 学 FUKUOKA UNIVERSITY ⑦
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