Erste Appendectomy 特集日常診療で困ることあれこれはじめての虫垂切除術 1年目の研修医に極意を伝授早田台史（青木クリニック）その① 急性虫垂炎（アッペ）を見逃すな！ ……………………………………………………………………………………………………………… その② いつでも執刀医になれるように準備を怠るな！（イメージトレーニングを欠かさずに） ……………………………………………………………………………………………………………… その③ 筋層レベルを越えたら、腹膜は内側に入って開けるよう心がける（開腹時） ……………………………………………………………………………………………………………… その④ 虫垂を見つけるには、まずは盲腸を探せ！ ……………………………………………………………………………………………………………… その⑤ 虫垂を創外に引き出すときは虫垂間膜をペアンで縦につかめ！ ……………………………………………………………………………………………………………… その⑥ 手術に困難をきたしたら躊躇せずに傷を拡げよ！ ……………………………………………………………………………………………………………… その⑦ 逆向性アプローチを有効に活用せよ ……………………………………………………………………………………………………………… その⑧ オペ記事はその日のうちに書くべし。自分の大事なメモとなる ……………………………………………………………………………………………………………… つでもかかってこい！」の状態で予習しておくことが肝心はじめにとなる。成書を読むことはもちろんのこと、それだけでなく、先輩や同僚の経験談や各病院で出回っているようなア「急性虫垂炎（アッペ）」について学ぶうえで初期研修医ンチョコを見聞きしておくのも重要なコツである。後述すのみなさんにとって最も大事なことは、いかに虫垂切除術るような手術のおおまかな流れは頭の中でイメージとしてを行うかではなく、どのような患者さんを見たら「アッペ」描けるようにしよう（極意その②）。当然のことだが、糸結を疑って外科医にその旨を伝えなければならないかを学ぶびがろくにできなかったり、道具の名前を覚えていないなことである。もちろん、その患者さんに本当に手術が必要んてのは言語道断である。か否かを判断するレベルまで到達することは要求されないので安心されたし。ただ、アッペの診断ができなければ虫垂切除術自体がないのであり、手術上達のためにも「アッペを見逃すな」である（極意その①）。［段取り］指導医の外科の先生から、緊急手術になる「急性虫垂炎疑 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 い」の患者さんの受持医かつ執刀医になるように告げられた外科指導医は、なぜ初期研修医に「虫垂切除術」をさせとしよう。何はともあれ、まずその先生のいるところに急行るのだろうか？それは、医師として人様に傷をつけるときしなければならない。そこで簡単な病歴は聞けるだろう。次の緊張・手の震え・責任を一度は感じてみてほしいからでに、いろんな段取りをするのが重要な仕事となる。看護師さある。たかだかアッペの手術をするだけでこれだけの手続んや事務スタッフへの連絡、病棟のベッドの確保と手術室へきや処置が必要なんだということをわかってほしいからでの手術の申し込み、さまざまな事務書類（表１）の作成をある。さらに欲を言えば、「手術っておもしろいんだ」とい行う。術前オーダーは、それほど大げさなものはないが、うことに気づいてもらえるとなおうれしい。しかし、「手術今からの絶食の指示、術前の輸液の負荷、術前抗生物質投与って怖いんだ」ってことまでは経験しなくてよい。は必要であろう。前投薬の投与は好きずきである。［入院カルテ］以上段取りをしたら、手術までの時間的猶予にもよるが、術前準備 1 すばやくその患者さんの病歴聴取から診察を行い（必ずお 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 腹は触らせていただく！）、入院カルテ（いわゆるホワイトいつアッペの患者さんが現れるかは誰もわからない。「い 4 チャート）を作成する。表1 入院から退院までに必要な事務書類入院指示書（通常は入院を決めた医師がすでに書いている）入院診療計画書手術申込書（いわゆるオペ伝）手術同意書（これは初期研修医が扱うことは通常ない）術前オーダーホワイトチャート（これは非常に重要な仕事である）術前ノート（カルテの中に術前の計画を記載する）入院後オーダー（術後オーダー）手術ノート（カルテの中に手術の内容を記載する）術後ノート（カルテの中に術後の状態を記載する）手術記録（自分のためのメモとしても重要）病理伝票プログレスノート退院指示書退院時サマリー（必ずたまる。しっかりやろう）退院療養計画書表2 不潔のうちにしかできないこと（手洗い前に済ませておこう！）各種オーダー・カルテ書き麻酔患者さんの体位必要なチューブ類の挿入画像の掲示毛の処理と臍の掃除皮切の位置決め自分のポケットベル・PHSを預けること爪切り・用足し麻酔後の患者腹部の触診高さを自分の腰の高さぐらいに調節したら、術前準備完了ということになる。手術開始から終了まで［手術室入室］この流れはイメージトレーニングで覚えること! （極意その②）必ず患者さんよりも15分は先に手術室に入ろう。もちろ 1 2 ん先輩外科医よりも先に入るのは当たり前の礼儀である。 3 4 5 6 7 8 9 10 11 「虫垂切除術」を難しい手術か簡単な手術かで分けて考えお世話になる麻酔科の先生やオペ室の看護師さんにご挨拶るとすると、答えは明らかに後者である。扱う臓器は比較をお忘れなく。的安全な臓器であることと、切除はするものの再建の必要麻酔がかかったら、まずはもう一度お腹を触らせていただきましょう。筋弛緩がかかると、ひどい虫垂炎の場合には腫瘤として触知することもあるからである。また、今のうちに皮切の位置を決めておこう。だいたいがないからである。ただし、４∼５cmの皮切で行うため視野が狭く、その点で難しいとも言える。手術が困難をきたしたら躊躇せずに皮切を広げることをお勧めする（極意その⑥）。のイメージを患者さんの身体に直に描いておく。現在では美容面を十分に考慮して、McBurney点を通り皮膚割線に沿った約４∼５cmほどの皮切（Rockey–Davis切開）を用いることが多い（図１）。［皮切］「お願いしますっ！」と言って始めるのが普通。 1 アッペの皮切は小さいので、通常は15番メスのペンホルダ 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ただし、虫垂炎の重症度を考慮して切開範囲を広げる可ーで行うことになる。“最初の皮切でその人のセンスがわか能性がある場合には、McBurney切開や下腹部正中切開をる”と言いますが…。そんなことは気にせず、スーッと行き用いる。傍直腸筋切開はヘルニアや創感染など合併症の高ましょう。さから昔ほど用いられない。腹腔鏡下虫垂切除は当然除外しているのでご了承のほどを。［不潔のうちにしかできないこと］その他、不潔のうちではないと準備できないこと（表２） 1 2 3 をすべて行ったことが確認できたら、 4 5 6 7 8 9 10 11 「手洗い」に向かおう。このとき、だいたい真皮がかろうじて切れるかどうかぐらいの、まるで「ためらい傷」のような浅さになってしまうことが多い。切り足すと傷が醜くなるので、思い切って皮下組織の黄色い脂肪が見える深さまで一気に切ろう。［皮下組織の切開と外腹斜筋腱膜の露出］「手洗い」に関しては各病院のしきたりがあるので、それに皮下組織の中にスカルパ筋膜という薄い膜があるので、 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 従いましょう。ガウンを着用し手袋をはめれば、これで着 1 それを切開し、筋鉤を入れ外腹斜筋腱膜上を十分に鈍的剥装はすべて完了となる。［手術直前まで］離し、銀色の外腹斜筋腱膜を十分に露出する。［外腹斜筋腱膜の切開］患者さんの体の消毒を行う。「アッペの手術」では上は剣腹直筋鞘との境に気をつけながら、外腹斜筋腱膜に15番し大開腹が予想される場合には、上は乳頭レベルまで消毒すをモスキート鉗子で把持し、メッツェンバウムでこれまたる。このとき自分が不潔にならないように注意しよう。線維方向に上下に押し切りをして切開を広げよう。 1 2 メスで５mmほど線維方向に沿って小切開を入れ、その両端 2 3 4 状突起部から下は鼠径靱帯まで十分に消毒しておこう。ただ 5 6 7 8 9 10 11 3 4 5 6 7 8 9 10 11 ドレープは対面の先生との共同作業で行うものであるので、裏表や上下を間違わないようにうまくやろう。［内腹斜筋と腹横筋の交叉切開］下に見えてくるのは腹直筋の一部と内腹斜筋である。こ 1 2 3 こで内側にある腹直筋に入って行くとやっかいになるので、 4 5 6 7 8 9 10 11 電気メスや吸引チューブをセッティングして、ベッドの研修医通信 No.31 5 Erste Appendectomy ② 腹直筋 ★ ① ③ 外腹斜筋後腹膜腔腹膜内腹斜筋腹膜前脂肪腹横筋図1 皮膚切開の位置図2 交叉切開アプローチのコツ図3 虫垂の引き出し方のコツ ①Rocky–Davis切開、②McBurney切開、 ③下腹部正中切開、★McBurney点腹直筋側に入っていかないように、内腹斜筋・腹横筋の交叉切開はなるべく外側を攻めていくが、そのまま行くと後腹膜に入ってしまいがちなので、腹膜前脂肪・腹膜のレベルにきたら内側に入って腹膜を開けるようにする虫垂を直接つかんで引き上げようとすると、壊疽性虫垂炎などでは虫垂がちぎれてしまうことがある。図のように虫垂に限りなく近い虫垂間膜を縦に曲ペアン鉗子でつかむと、創外に虫垂を引き出しやすい。そのとき、創縁に虫垂が触れないように気をつけよう外側の内腹斜筋に入っていくよう意識する（図２）。そしてその下の腹横筋と交互にスプリットして、ケリー鉗子や筋鉤を用いて鈍的に筋線維を分けていく。何も切開することなしに腹膜前脂肪・腹膜に到達する。 ④）。アッペが創縁につかないように気をつけよう。［虫垂切除・虫垂間膜処理］虫垂切除の方法には大きく分けて２種類ある。一般的な、 1 2 3 4 5 6 7 虫垂先端と虫垂間膜を引っ張り出して先端から根部に向か 8 9 10 11 ［開腹］腹膜まで到達したら、今度は意識的に内側を狙う（極意そ 1 2 3 4 の③ 5 6）。後腹膜に入っていってしまうことがあるので、前立 7 8 9 10 11 ちの先生と協力して内側の腹膜をつまみ上げるようにする。って処理していく順行性虫垂切除術（normograde appendectomy）と、先に虫垂根部を結紮処理をした後に根部側から先端に向かって虫垂間膜を処理していく逆行性虫垂切除術（retrograde appendectomy）である（図４）。腹膜をつまみあげたら、必ずメスの柄を押し当てて中にイメージ的には順行性の方が容易に見えるが、実は逆行性なにもつかんでいないことを確認してからメスで腹膜を開の方がはるかに簡単である。ただし、本当にここが虫垂根部ける。開腹したら、メッツェンバウムで腹膜の切開を拡げ、なのかという確信がつかめないことが多いので、虫垂先端のミクリッツ鉗子の４点把持とする。確保が容易な場合には順行性で行う。虫垂が盲腸の裏に回っ［開腹時の確認事項］大網の下降の有無、腹水の量とその性状、必要に応じて 2 3 4 5 腹水の培養（あまり意味がないと言われている）などを確 6 7 8 9 10 11 て後腹膜とくっついて上がってこないようなretrocecal appendicitisでは逆行性が非常に有用である（極意その⑦）。［虫垂根部処理］認する。開腹となったのだから、これからはガーゼの紛失虫垂根部の処理のしかたも２種類ある。吸収糸で２重結 1 2 3 4 5 6 7 8 紮のみで切離してしまうdouble 9 10 11 がないように十分な配慮が必要である。創縁の保護にも注 ligation法と短結紮断端をた意しよう。［虫垂の同定］通常は長鑷子を２本用いて探る。指を入れるのは最後の 3 4 5 6 手段である。 7 8 9 10 11 まずは下行結腸ないしは盲腸を見つけることを目標とする（極意その④）。大腸は小腸より若干白く灰色である。助ばこ縫合で内幡させるinversion法である（図５）。両者の間で合併症率に差がないことから簡単なdouble ligationの方がよいという意見もあるが、漿膜筋層縫合の糸のかけ方を経験する点でわざとinversion法を用いている施設もまだ多い。 mucocele（粘液嚢胞）の予防のため切離断端は圧挫し、手に右外側上方に鞍状鉤を引いてもらって、何とか白くて焼灼することを忘れない。結腸ヒモのある腸を見つけるように努力する。それさえ見［虫垂切除後の確認］つかれば、もう虫垂根部にたどり着くのは時間の問題であ腹膜炎症例であればしっかりとした洗浄が必要であろう。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 膿瘍腔があれば開放してそこにドレーンを挿入する。腹膜 10 11 る。内側下方に結腸ヒモをたどっていけばよいことになる。ただし、盲腸と思っていたら、たまに炎症で引き寄せられたＳ状結腸の場合があるので注意を要する。虫垂根部を見つけたら、バブコック鉗子で先端までたど 6 炎だけではドレーンを置く必要はない。局部と骨盤腔および右傍結腸溝など十分に止血を確認する。閉創の前には可能なら大網を回盲部に持ってくる。って、創外に引き出そう。そのとき、炎症がひどいとアッなお、虫垂炎の炎症所見が術前の評価と矛盾する場合にペがちぎれることがあるので、ペアン鉗子で虫垂間膜を虫は、他の疾患を除外する必要がある。メッケル憩室炎を除垂に沿って縦につかむと引き上げやすい（図３）（極意その外するために、回腸末端から120 cm（好発部位は30∼90 A．順行性虫垂切除 B．逆行性虫垂切除 A．二重結紮法 B．内反法盲腸図4 順行性虫垂切除と逆行性虫垂切除図5 虫垂根部の処理（二重結紮法と内反法）虫垂を創外に引き出して、虫垂間膜を虫垂先端から根部に向かって処理をする順行性虫垂切除が一般的である。しかし、虫垂先端が上がってこない症例などでは先に根部を切断してから虫垂間膜を処理する逆行性が有用である虫垂切除断端の処理のしかたには、単純に二重結紮する方法といわゆる「たばこ縫合」で内反する方法とある。合併症率に差がないことからどちらでもよいのだが、漿膜筋層縫合に慣れるために内反を用いている施設が多い cm）ぐらいまではチェックする。女性であれば骨盤内炎症「たかがアッペ。されどアッペ」。患者さんは先生たちの疾患（pelvic inflammatory disease：PID）を除外する。特実験台でないことを肝に銘じてオペに臨んでほしいと思っに右の卵管瘤膿腫は指で確認する。上方から膿が流れてくてやまない。る場合には、十二指腸潰瘍穿孔も考えなければならない。見落としたら大変である。［閉創］ミクリッツ鉗子で把持してある腹膜を吸収糸連続縫合で 9 10 閉じる。腹横筋・内腹斜筋は切離していないので糸は掛け 11 ないが、内腹斜筋の筋膜に数針掛けておく。外腹斜筋腱膜を吸収糸連続縫合で閉じて、いったん創部の洗浄を行う。再度創部の止血を確認後、皮膚を閉じる。施設によって異なるが、最近ではモノフィラメントの吸収糸の連続真皮埋没縫合がはやりである。最後に「ありがとうございましたっ！」を忘れずに。文献１）Bilik, R., Burnweit, C. & Shandling, B. : Is abdominal cavity culture of any value in appendicitis? Am J Surg. 175 （４）: 267–270, 1998 ２）Street, D., Bodai, B. I., Owens, L. J., Moore, D. B., Walton, C. B. & Holcroft, J. W. : Simple ligation vs stump inversion in appendectomy. Arch Surg, 123（６）: 689–690, 1988 ３）Schein, M., Gecelter, G., Freinkel, W., Gerding, H. & Becker, P. J. : Peritoneal lavage in abdominal sepsis. A controlled clinical study. Arch Surg, 125（９） : 1132–1135, 1990 ４）Zollinger, R. : Zollinger’s Atlas of Surgical Operations. McGraw–Hill, 2002 ５）Silen, W. : Cope’s Early Diagnosis Of The Acute Abdomen. Oxford University Press, 2005 術後手術が終わったら、すべて終わりという訳ではない。先輩外科医は手術の結果をご家族に説明するので忙しい。余計な手を煩わせてはいけない。患者さんを病棟まで送り届け、術後オーダーを出す。切除された虫垂を観察し、ホルマリンにつけて病理伝票と一緒に病理に提出。術前に書けなかったカルテを完成し、手術ノートと術後チャートを記載する。そしてとても大事な手術記録（いわゆるオペ記事）をその日のうちに書くように努力する。これは次回の手術 A アッペを見逃すな（そもそも虫垂切除術がなくなる） B 執刀医としての責任の重さを感じよ（入院から退院まで責任をもって担当する）救急室での画像検査の心得 C 心構え・学習・鍛錬である（外科はスポーツだ） Profile ドレーン･カテーテル挿入･管理の心得早田台史（はやただいし）のときに読み直すだけでまたできるように、そのつもりで青木クリニック医師書くことが重要である（極意その⑧）。忘れないうちにもう一般救急市中病院の外科部長を経て、それまでの豊富な経験を生かし現在は開業医として活躍。アメリカ心臓協会（AHA）のACLSコースのさらに上位に位置するトレーニングコースとして、ACLS–Experienced Provider Course（EPコース）の日本開催のプロジェクトマネージャーとしても活動している。まだ、日本で正式開催して間もないので、ぜひ初期研修医の方に受講していただきたいコースである。受講条件・内容その他はホームページ参照（「日本ACLS協会ホームページ」http://acls.jp/）。その他、アメリカ外科学会（ACS）ATOMインストラクターとしても活動している。ひと踏ん張りがんばろう。通常の虫垂炎であれば術後の抗生物質は１回のみで、翌日より食事を開始し、３∼４日で退院であるが、壊疽性や穿孔性ではしっかりと抗生物質を使用すべきであり、入院も長くなるが、細かいことはここでは割愛させていただく。研修医通信 No.31 7