2012/7/2 第124回 中材業務及び滅菌技法研究会 平成24年6月30日（土） カテーテル関連血流感染症を めぐるエビデンス CDCガイドライン改定の経緯 奈良県立医科大学 感染症センター・感染対策室 笠原 敬 項目 • • • • • • • • • • 教育・訓練，職員配置 カテーテルの選択 挿入部位の選択 手指衛生・無菌操作 高度無菌遮断予防策 皮膚消毒 挿入部位の被覆 患者の清拭 カテーテル固定用具 抗菌薬/消毒薬含浸カテ • • • • • • • • • 全身的抗菌薬予防投与 抗菌薬/消毒薬軟膏 予防的抗菌薬ロック 抗凝固剤 カテーテルの入替・刺換 動脈カテーテルの管理 輸液セットの交換 ニードルレスカテ パフォーマンスの改善 http://www.naramed‐u.ac.jp/cid/CRBSI.pdf CRBSI予防のためのCDCガイドライン • Catheter‐Related Blood Stream Infection カテーテル関連血流感染症 • CRBSI予防のためのCDCガイドラインの歴史 – 1996年：血管内留置カテーテル感染予防のため のCDCガイドライン – 2002年：血管内留置カテーテル感染予防のため のCDCガイドライン改訂版 – 2011年：血管内留置カテーテル感染予防のため のCDCガイドライン小改訂版 CRBSIの発生機序 CRBSIの予防 • 入れる前の予防 –必要のない症例には入れない • 入れる時の予防 • 入れた後の予防 CRBSIの予防 • 入れる前の予防 –必要のない症例には入れない • 入れる時の予防 • 入れた後の予防 満田年宏 血管内留置カテーテル関連感染予防のためのCDCガイドライン2011 1 2012/7/2 カテーテルを入れる時の予防 • • • • 何を，どこに入れるか？ 術者はどんな格好でやるか？ 皮膚の消毒はどうやるか？ カテーテルの固定と被覆は？ どのカテーテルが感染リスクが高いか カテーテルタイプ 1,000カテーテル挿入日あたりの 血流感染のリスク 末梢静脈カテーテル 0.5 非トンネル型中心静脈カテーテル 2.7 トンネル型中心静脈カテーテル 1.7 カフ付きトンネル型 中心静脈カテーテル 1.6 末梢動脈カテーテル 1.7 肺動脈カテーテル 3.7 末梢挿入中心静脈カテーテル PICC 1.1 Maki DG, Mayo Clin Proc 2006;81:1159 末梢静脈カテーテル 末梢挿入中心静脈カテーテル(PICC) カフ付きトンネル型中心静脈カテーテル 何を，どこに入れるか？ 何を 末梢静脈カテーテル 末梢動脈カテーテル 非トンネル型中心静脈カテーテル 透析カテーテル トンネル型中心静脈カテーテル 完全埋め込み型カテーテル 末梢挿入中心静脈カテーテル 臍帯カテーテル どこに 静脈・動脈 末梢・中心 上肢，下肢 内頚 鎖骨下 鼠径 肺動脈カテーテル 2 2012/7/2 鼠径 vs 鎖骨下 感染率の差 25.0% 感染率 20.0% カテーテルを入れる時の予防 • 何を，どこに入れるか？ P<0.001 19.8% – 非トンネル型中心静脈カテーテルの挿入部位 は，鼠径は避ける – 鼠径・内頚よりも鎖骨下が望ましい 15.0% • 術者はどんな格好でやるか？ • 皮膚の消毒はどうやるか？ • カテーテルの固定と被覆は？ 10.0% 4.5% 5.0% 0.0% 鼠径 鎖骨下 Merrer J, et al. JAMA 2001;286:700‐7 カテーテルを入れる時の予防 • • • • 非トンネル型中心静脈カテーテルを 入れる時の格好はどれでしょう？ 何を，どこに入れるか？ 術者はどんな格好でやるか？ 皮膚の消毒はどうやるか？ カテーテルの固定と被覆は？ Maximal Barrier Precaution Maximal Barrier Precautionのエビデンス • 500ベッドのがんセンター • 176人のMBP(+) vs 167人のMBP(‐) • MBP(+)：マスク，キャップ， 滅菌グローブ，ガウン，大 きなドレープ • MBP(‐)：滅菌グローブと小さ なドレープ カテーテル関連血流感染症 カテーテルを入れる時の予防 • 何を，どこに入れるか？ • 術者はどんな格好でやるか？ – Maximal barrier precaution 6.3倍 MBP(‐) • 皮膚の消毒はどうやるか？ • カテーテルの固定と被覆は？ MBP(+) Raad II, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1994;15:231 3 2012/7/2 カテーテルを入れる時の予防 • • • • 何を，どこに入れるか？ 術者はどんな格好でやるか？ 皮膚の消毒はどうやるか？ カテーテルの固定と被覆は？ 皮膚の消毒をどうやるか？ 1. ヨウ素＋ポリビニルピロリドン （ポビドンヨード） 2. ヨウ素＋アルコール （ヨードチンキ） 3. クロルヘキシジン＋アルコール ガイドライン 2002年 vs 2011年 2011年ガイドライン • 末梢静脈カテーテル • 2002年 – 70%アルコール – ヨウ素＋アルコール（ヨードチンキ） – >0.5%クロルヘキシジン＋アルコール – • 中心静脈カテーテル・末梢動脈カテーテル – >0.5%クロルヘキシジン＋アルコール – クロルヘキシジンが禁忌なら • 70%アルコール • ヨウ素＋アルコール（ヨードチンキ） • ヨウ素＋ポリビニルピロリドン（ポビドンヨード） クロルヘキシジン • ビグアナイド系化合物 – 糖尿病薬 – 抗マラリア薬 – クロルヘキシジン • 2%クロルヘキシジン製剤が好まれるが，下記のい ずれかでも良い • ヨウ素＋アルコール（ヨードチンキ） • ヨウ素＋ポリビニルピロリドン（ポビドンヨード） • 70%アルコール 2011年 – >0.5%クロルヘキシジン＋アルコールが第一選択 クロルヘキシジンの注意点 • 粘膜への使用は禁忌（例外：≤0.05%で結膜嚢な どに使用） Biguanides • 1954年に英国で合成 • 水溶性にするためにグルコン酸塩 • 作用機序：細胞膜の破壊・蛋白の変性 • 一般細菌に活性があるが，ウイルス・芽胞・抗酸 菌活性は弱い．また速効性が低い一方，残留性 があり持続的な効果を発する • 塩素と反応して沈殿→希釈液に水道水や生食 は用いない • 石鹸や次亜塩素酸Naと結合して沈殿 4 2012/7/2 CHGの濃度と主な使用部位 CHG 2% → 0.5% の背景は？ 2002 Guideline 製剤 適応 2011 Guideline Maki DG. Lancet 1991;338:3392% 2% CHG > 10% PI or 70% AL Maki DG. Lancet 1991;338:339 2% CHG > 10% PI or 70% AL Mimoz R. Crit Care Med 1996;24:1818 4% AL+0.25% CHG+0.025% BKC > 10% PI 0.02%CHG 外陰部の皮膚 0.05%以下のCHG 結膜嚢 Mimoz R. Crit Care Med 1996;24:1818 4% AL+0.25% CHG+0.025% BKC > 10% PI 0.05%CHG 皮膚創傷部位，医療器材 Garland JS. Pediatr Infect Dis J 1995;14:510 新生児，0.5% CHG+70% IPA > 10% PI 0.2%, 0.5%CHGアルコール擦式剤 手指 0.1～0.5%CHG 手指，皮膚，手術部位皮膚，医療器材 Little JR. Am J Med 1999;107:119 血培のコンタミ，TI > PI 0.5%CHGアルコール 手術部位皮膚，医療器材 1.0%CHGアルコール CVカテーテル刺入部位などの皮膚 4.0%CHGスクラブ 手指（特に手術時手指消毒） 2% CHG (1991, Maki, US) 2% CHG (1993, Sheehan) 0.5% CHG+AL (1995, Meffre, FR) 0.25% CHG (1996, Mimoz, FR) 0.5% CHG+AL (1997, Legras, FR) 0.5% CHG+AL (1999, LeBlanc, FR) 0.5% CHG+AL (2000, Humar, Canada) 1% CHG+AL (2000, Knasinski, US) Humar A. Clin Infect Dis 2000;31:1001 0.5% t‐CHG = 10% PI Chaiyakunapruk N. Ann Intern Med 2002;136:792 Meta‐analysis (8 studies), CHG reduced CRBSI Chaiyakunapruk N. Clin Infect Dis 2003;37:764 Economic analysis Parienti JJ. Crit Care Med 2004;32:708 5% PI+70% ET > 10% aPI cf: CHG: chlorhexidine, PI: popidone iodine, AL: alcohol, BKC benzalkonium chloride, IPA: isopropyl alcohol, t‐CHG: tincture of CHG, ET: ethanol > 0.5% CHG の根拠はどこに？ CHG製剤 • Valles J, et al. ICHE 2008;29:847 (Spain) – 2% CHG = 0.5% CHG+AL > 10% PI • 確かにそうね．でも， • Humar A, et al. – 0.5% tincture of CHG = 10% PI • だから、０.５％ じゃあ心配だわ． • だいたい，アメリカには 2%未満の製剤ないし Renes SH, et al. Clin Infect Dis 2011;53:745 (蘭), Naomi P. O’Graday, et al. Clin Infect Dis 2011;53:747 Chloraprep (CareFusion) : 2% CHG+70% IPA CHG製剤 私見 • もともとCHG単独で使用されていたが，アルコール との合剤が広く使われるようになってきた． – CHG+アルコール：抗微生物スペクトラムの補完 – CHGの持続性＋アルコールの速効性 • 一緒でないものを比較して，議論が混乱している • 今後の臨床的なエビデンスが必要． ヘキザックAL 1%綿棒12（ヨシダ製薬） ヘキザックAL0.5%綿棒12（ヨシダ製薬） 0.5% or 1% CHG + 約78% EtOH 例） CHG 2% + IPA 70% vs CHG 0.5% or 1% + IPA70% 5 2012/7/2 カテーテルを入れる時の予防 • • • • 何を，どこに入れるか？ 術者はどんな格好でやるか？ 皮膚の消毒はどうやるか？ カテーテルの固定と被覆は？ 透明ドレッシングの出血による汚染 刺入部の被覆 • 挿入部位の被覆には滅菌ガーゼまたは滅菌，透明， 半透過性ドレッシング材を使用する • 発汗性，出血などある場合は問題が解決するまでガー ゼを用いる • ドレッシングがしめった場合，緩んだ場合，目に見えて 汚れた場合は交換 • 短期留置目的のCVCに使用するガーゼは2日ごとに交 換する • 短期留置目的のCVCに使用する透明ドレッシングは最 低7日ごとに交換する クロルヘキシジンドレッシング 12. 何を：chlorhexidine‐impregnated sponge dressing 何に：temporary short‐term catheters 誰に：patients older than 2 months of age どんな時に： if the CLABSI rate is NOT DECREASING DESPITE adherence to basic prevention measures, including education and training, appropriate use of chlorhexidine for skin antisepsis, and MSB (93, 96‐98). 13. No recommendation is made for other types of chlorhexidine dressings. Naomi P. O’Grady, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter‐related infections, 2011 BIOPATCH 正しく バイオパッチを使う 二種類のCHGドレッシング テガダームCHG ドレッシング Kohan CA, et al. APIC 37th Annual Educational Conference, New Orleans, LA, Jly 11‐15, 2010 6 2012/7/2 カテーテルの固定 CRBSIの予防 カテーテル関連血流感染 14% 12% 10% 8% – CHG “bathing” 6% PICCカテーテル：縫合群（85 名） vs スタットロック群（85名） • 入れる前の予防 • 入れる時の予防 • 入れた後の予防 4% 2% 0% スタットロック 縫合 Yamamoto AJ, J Vasc Interv Radiol 2002;13:77 Bath with 2% CHG washcloths vs soap and water Bath with 2% CHG washcloths vs soap and water • クロスは51.7℃に暖める • 8枚使って顎までを清拭 • 顔はCHGの入っていないクロ ス2枚で清拭 Primary BSI infections per 1000 patient days 12 10 8 6 4 2 0 soap & water Bleasdale, et al. Arch Intern Med 2007;167:2073‐2079 クロルヘキシジンによるアナフィラキシー反応 国別症例報告数 日本 イギリス スイス 12例，15% スウェーデン ニュージーランド 7例，9% 2例，3% 1例，1% 40例，50% 4例，5% 香港 ドイツ フランス 1例，1% 1例，1% 1例，1% 1例， 1% 1例，1% 4例，5% オランダ 5例， 7% フィンランド デンマーク CHG washcloth Bleasdale, et al. Arch Intern Med 2007;167:2073‐2079 クロルヘキシジン使用時の注意点 • アナフィラキシー反応 – 日本人に多い？ – 死亡例の報告はないが，角膜障害や聴覚 神経障害の報告あり • 耐性菌の出現？ – MRSAのqacA, qacB, smr遺伝子→CHGの MBC上昇 ベルギー 高橋敦子ら．医療関連感染 2009;2:18‐19 7 2012/7/2 CRBSIの予防 CHGの諸問題 • 現在使用されているCHG製剤の多くは，ア ルコールとの合剤が多く，単純にCHGの濃 度だけで有効性を比較することはできない． • 入れる前の予防 • 入れる時の予防 • 入れた後の予防 • CHGドレッシングは，透明フィルム型のもの のエビデンスの集積が期待される – CHG “bathing” – カテーテルの交換 • アナフィラキシー反応を示す症例数の動 向，耐性菌の動向に注意が必要 定期交換 or 必要時交換 末梢静脈カテーテルの定期的な交換 • 2002年のガイドライン – 72～96時間以内の定期的な入れ替えが推奨 されていた．定期的な入れ替えにより ・血流感染の減少 ・血管炎の減少 が期待できるとされていた． 血流感染症 血管炎 10 0.45 0.4 8 0.35 0.3 6 0.25 0.2 4 0.15 0.1 2 0.05 0 0 定期交換 必要時交換 定期交換 必要時交換 Webster J, et al. Cochrane Database Syst Rev 2010;17:CD007798 末梢静脈カテーテルの定期的な交換 • 2002年のガイドライン – 72～96時間以内の定期的な入れ替えが推奨 されていた．定期的な入れ替えにより ・血流感染の減少 ・血管炎の減少 が期待できるとされていた． 中心静脈カテーテルの交換 • 中心静脈カテーテル，PICC，透析カテー テル，肺動脈カテーテルの定期的な交 換は必要ない (IB) • 発熱が出ただけで，カテーテルを抜去し てはいけない (II) • 2011年のガイドライン – 感染や静脈炎の予防を目的として72～96時 間以内の定期的な入れ替えの必要はない 8 2012/7/2 輸液製剤とラインの交換 • 血液製剤や脂肪製剤を投与されていない， 持続的に使用する輸液セットは，96時間～7 日間の間に交換する． IA • 血液製剤や脂肪製剤を使用する輸液ライン は24時間以内に交換する．IB • プロポフォールの注入に使用する輸液ライン は6～12時間以内に交換する．IA 輸液製剤とラインの交換 一般輸液製剤 製剤の交換 目安は輸液開始 後24時間 輸液ラインの 交換 中心静脈ライン， 末梢静脈ラインと もに週2回 カテーテル交換時 血液・血液製剤 脂肪乳剤 プロポフォールは 輸液開始後12時 間以内 輸液開始後，24時 間以内 カテーテル交換時 プロポフォールは 輸液開始後12時 間以内 カテーテル交換 時 • 輸液ラインを交換する際は、最も患者側のカテーテルとの接続部位か ら輸液ボトルまでの一式を交換する • 感染を疑うのでなければカテーテルの定期的交換は必要ない CRBSIの予防 • 入れる前の予防 –必要のない症例には入れない • 入れる時の予防 • 入れた後の予防 –いらなくなったら抜く カテーテル挿入期間と感染リスク • 末梢静脈カテーテル：4日以上 • 中心静脈カテーテル：6日以上 • 肺動脈カテーテル：3～4日以上 • 動脈カテーテル：4～6日以上 項目 • • • • • • • • • • 教育・訓練，職員配置 カテーテルの選択 挿入部位の選択 手指衛生・無菌操作 高度無菌遮断予防策 皮膚消毒 挿入部位の被覆 患者の清拭 カテーテル固定用具 抗菌薬/消毒薬含浸カテ • • • • • • • • • 全身的抗菌薬予防投与 抗菌薬/消毒薬軟膏 予防的抗菌薬ロック 抗凝固剤 カテーテルの入替・刺換 動脈カテーテルの管理 輸液セットの交換 ニードルレスカテ パフォーマンスの改善 – バンドルの導入 9 2012/7/2 削除された項目 • 感染対策の目的にインラインフィルターを使用しない IA • 経静脈的輸液の混合は，薬剤部において無菌的手技 を用いてクリーンベンチで行う IB • 可能な限り1回容量バイアルを使用 II • 多用量バイアルを使用する場合，アクセス膜を70%ア ルコールで消毒し，アクセスには滅菌器具を使用し， 無菌性が損なわれた場合はバイアルを破棄する IA • CRBSI発生率の把握や傾向の監視のため，ICU患者お よび他の患者に対してサーベイランスを行うこと IA Maximal Barrier Precaution • 日本の9つの病院 • MBP群（211名） vs SBP 群（213名） • 外科病棟 • 平均挿入期間は14日 間 Beyond the CDC guideline CDCガイドラインが「全て」ではない CRBSI 5.0% 有意差なし 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0% MBP SBP Ishikawa Y, et al. Ann Surg 2010;251:620 CV挿入部位 CRBSI % • ICUにて熟練した専門 医が挿入 • 657名の患者，831の CV，4,735 catheter days • 鎖骨下，内頚，鼠径で それぞれCRBSIの発生 率に有意差なし • 平均挿入期間は4.83日 ～5.22日 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 有意差なし 1.44 0.45 鎖骨下 内頚 鼠径 Deshpande KS, et al. Crit Care Med 2005;33:13 10 2012/7/2 Deshpande KS, et al. Crit Care Med 2005;33:13 おわりに • ガイドラインは大事，エビデンスも大事 • なぜ「その」ガイドラインを選択するのか？ • ガイドライン通りにやったからといって，貴方の施設で 「望ましいアウトカム」が得られるとは限らない ご清聴ありがとうございました • 推奨の根拠となったスタディと条件は同じか？ • 「自施設でどうなのか」を評価することが重要 ＝自分の頭で考えることが大事 • 健全な「猜疑心」を持とう • そのためには「サーベイランス」が重要 11
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