□既往歴（糖尿病・高血圧など） 既往歴 傷病名 年月日 特記があれば、記入してください。 有 入院歴 無 病院名 ※ 高次脳機能障害に関係のない入・通院について 記入してください。 （高次脳機能障害と診断される前後を含む） 18 ※ 既往歴の項目に記入できなかった内容につい て、記入してください。 治療歴や現在、完治したのか も含めて記入してください。 19
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