□既往歴（糖尿病・高血圧など）
既往歴
傷病名
年月日
特記があれば、記入してください。
有
入院歴
無
病院名
※　高次脳機能障害に関係のない入・通院について
記入してください。
（高次脳機能障害と診断される前後を含む）
18
※　既往歴の項目に記入できなかった内容につい
て、記入してください。 治療歴や現在、完治したのか
も含めて記入してください。
19

3月11日総会質疑

第1弾～第2弾 激ムズ回答

DOHTOJrユース

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あびこラグビースクール 傷害事故内容報告書

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保育園児用診療証明書

- 1 - 親しみや愛着が持てる愛称を、記入してください。 作品の説明を簡単