(様式2）
委任状
国家公務員共済組合連合会
横須賀共済病院　病院長殿
平成　年　月　日
私
は、
（患者氏名）
に
（申請者氏名）
代理人として所定の権限を委任します。
〒
（申請者住所）
（患者様との関係）
配偶者　親権者　法定相続人　その他（　）
私が診療、検査を受けた医師または医療機関から診断名（傷病名）・診療内容
検査結果・既往歴・病歴・治癒見込み等について説明を受けること
私が診療、検査を受けた医師または医療機関から診断名（傷病名）・診療内容
検査結果・診断書・明細書等資料の交付・貸出・複写等を行うこと
委任者（患者記入欄）
平成　年　月　日
氏名（自筆署名）
住所
㊞
〒

整形外科 大阪府枚方市新町 2-3-1 枚方 関太 27 12 1 28 4 4

(一社)大阪市城東区歯科医師会 FAX 番号 06-6969-4322

ID： 文 書 申 込 書

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