情報処理安全確保支援士登録事項等公開届出書 年 独立行政法人情報処理推進機構 月 日 理事長 殿 氏 名（自署）： 印 情報処理安全確保支援士の登録事項等の公開に関して、以下のとおり届け出ます。 （ＡかＢを選択し、○印を記入） Ａ．下記事項（１～６）のうち、〇印を付けた事項を公開する。 Ａを選択した場合、公開する事項に○印をつけてください（複数選択可）。 １．氏名（姓・名） ２．生年月（生年月日の年月のみ） ３．資格試験合格証書番号 ４．自宅住所（都道府県のみ） ５．勤務先名称 ６．勤務先住所（都道府県のみ） Ｂ．上記事項（１～６）は公開しない。 備考 １．以下の事項についてはＩＰＡのホームページで公開するものとする。 ・登録番号 ・登録年月日 ・支援士試験に合格した年月 ・講習の修了年月日 ２．新規登録申請をする際には必ず提出すること。 ３．支援士登録後に、公開に関する届出事項を変更する場合は、再度本届出書を提 出すること。その際は、以前に届け出ている事項に関係なく、今回○印をつけた 事項を有効とする。 公開についてのアンケート 支援士の登録申請をされる方に対してアンケートを実施しております。支援士登録事項等公開 届出書で６項目の公開の希望を届けていただきますが、今後、以下の５項目を追加する予定です。 公開方法等について、あなたのお考えをお聞かせください。 公開項目 ○印 公開方法等 顔写真をIPA宛に郵送する方法がよい。 １．顔写真 Webから顔写真をアップロードする方法がよい。 公開を希望していない。 自宅電話番号＊、勤務先電話番号＊、連絡用電話番号＊ のいずれかを一つ選択して公開する方法がよい。 ２．連絡先電話番号 新たに公開用電話番号を届け出る方法がよい。 公開を希望していない。 メール１ ＊またはメール２ ＊のいずれかを一つ選択し て公開する方法がよい。 ３.連絡先メールアドレス 新たに公開用メールアドレスを届け出る方法がよい。 公開を希望していない。 ４．得意分野・保有スキル 得意分野や保有している資格等をフリーに記述する 方法がよい。 あらかじめ登録されているものから選択する方法が よい。 公開を希望していない。 ５．自由記述 支援士自身のアピールをするための自由記入欄を設 けた方がよい。 公開を希望していない。 ＊ 印は支援士登録申請書にご記入いただいた内容です。 その他、公開に関するご意見がございましたら、以下にご記入願います。 ご協力いただき、どうもありがとうございました。 なお、公開項目数の拡大の準備が整い次第、メールやホームページでご連絡いたします。 その際、改めて支援士登録事項等公開届出書（新版）をご提出していただきます。 【アンケートでの個人情報の使用目的について】 ご記入された個人情報等は以下の目的にのみ使用し、回答者の同意なくしては、第三者に提供いたしません。 ・統計データを作成し、今後のサービスの検討に使用。
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