異 奈良県立郡山高等学校長 装 許 可 願 殿 平成 第 学校長 教頭 生指部 学年主任 担任 年 月 日 学年 組 番 生徒氏名 保護者氏名 印 下記の事由により、異装の許可を願います。 １ 異装許可を願い出る事由 ２ 異装許可願い出る箇所 ３ 願い出る異装について（形状・色等） ４ 異装願出期間 平成 ５ その他 年 月 日 ∼ ※期間未定の場合 ∼ 平成 （ 年 月 日 まで ）まで
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