平成
異
年
月
日
装（頭髪）届
狭山ヶ丘中・高等学校
校長
小川
義男殿
年
組氏名
保護者氏名
印
下記の事由により、許可証（証明書）を発行して頂きたくお願いいたします。
（理由）
異装
１，服装
（
を
）
２，持ち物（
を
）
３，履き物（
を
）
期間
頭髪
月
日～
月
日
１，赤毛
２，天然パーマ
（小学校入学以前の上記の事を証明する写真を添付）