平成 異 年 月 日 装（頭髪）届 狭山ヶ丘中・高等学校 校長 小川 義男殿 年 組氏名 保護者氏名 印 下記の事由により、許可証（証明書）を発行して頂きたくお願いいたします。 （理由） 異装 １，服装 （ を ） ２，持ち物（ を ） ３，履き物（ を ） 期間 頭髪 月 日～ 月 日 １，赤毛 ２，天然パーマ （小学校入学以前の上記の事を証明する写真を添付）
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