休
学
届
年
月
日
普連土学園中学校・高等学校長 殿
高校
年
中学
組
番
（学籍番号
）
生徒氏名
保護者氏名
印
○
このたび、下記事由により休学いたしたく、ご許可くださるようお願いいた
します。
記
１ 休学期間
年
月
日
から
年
月
日
まで
２ 休学理由
※留学の場合は留学生派遣機関・留学先の国・学校名がわかりましたら
ご記入ください。
【教職員確認欄】
校長
入力日
事務長
副校長
教頭
年
職会記録
月
教務部長
学年主任
日
印
○
担任