長野少女サッカースクール
ＦＣ ルヴァン
２０１
ふ
り
が
学校名
な
仮申込書
年
月
日
小学校
生徒氏名
学
生 年 月 日 平成
西暦
年
年
月
月
年
日生
日生（必ず両方記入）
保護者氏名
住
所 〒
電 話 番 号 （自宅）
（携帯）
メ
ー
ル （携帯／ＰＣ）
この仮申込書は，スポーツ安全保険加入を目的としています。
上記費用として 1,000 円とともにご提出ください。
受
付
年生
日 ２０１
年
月
日 担 当 者
保険加入日 ２０１
年
月
日 処 理 者