小児耳 2012; 33(3): 288293 原著硬膜外膿瘍を合併したムコーズス中耳炎例橘智靖1)，高橋和也2)，清水洋治2)，小河原悠哉1)，松山祐子1)，阿部郁1)，深澤元晴3)，西 o 和則4) 1) 姫路赤十字病院耳鼻咽喉科 2) 姫路赤十字病院脳神経外科 3) ふかざわ耳鼻咽喉科クリニック 4) 岡山大学大学院医歯薬学総合研究科耳鼻咽喉・頭頸部外科学抗菌薬が開発されて以降耳性頭蓋内合併症は激減したが，抗菌薬乱用による耐性菌の出現のため近年報告がみられるようになってきた。今回我々は硬膜外膿瘍を合併したムコーズス中耳炎を経験した。症例は 5 歳，男児。左急性中耳炎にて近医で CDTR-PI を処方されたが，その後左耳後部に膿瘍形成が疑われ当科を紹介受診となった。左鼓膜に白濁，膨隆を認めた。また左耳後部皮下に腫脹を触知した。頭部造影 CT にて左後頭蓋窩に膿瘍像を認めた。 PAPM/BP の投与を開始し，硬膜外ドレナージ術，左乳突削開術，左鼓膜換気チューブ留置術を施行した。細菌培養検査にてムコイド型肺炎球菌が検出された。術後の経過は良好で，中耳炎の再燃を認めていない。本邦では特にセフェム系抗菌薬の多用によってムコーズス中耳炎が再興してきた。ムコーズス中耳炎においては適切な抗菌薬の選択，排膿処置が重要と考えた。キーワード耳性頭蓋内合併症，ムコイド型肺炎球菌，硬膜外膿瘍症初診時所見左鼓膜全体は白濁し光錐は消失し例ていた。鼓膜後上部には膨隆を認めた。また左患者5 歳，男児耳後部皮下には波動を伴う腫脹を触知した（図主訴左耳痛，左耳後部の腫脹 1 ）。右鼓膜に明らかな異常所見は認めなかっ既往歴急性中耳炎の治療歴なし，その他特記た。体温37.3° C，脳神経学的には明らかな異常事項なしを認めず，髄膜刺激症状も認めなかった。左鼓保育園の通園歴3 歳時よりあり膜の前下象限を切開したところ大量の粘調な膿現病歴2011年11月40° Cの発熱を認め，2 日後汁が噴出した。には左耳痛を自覚したため近医耳鼻咽喉科を受検査所見頭部造影 CT では左後頭蓋窩に周囲診した。左急性中耳炎として抗菌薬（ CDTR- がリング状に増強され，内部に隔壁を伴う膿瘍 PI 9 mg/kg/日）を 5 日間処方されたが，再診像を認めた。耳後部皮下にも同様の膿瘍形成像時に左耳後部に膿瘍形成が疑われたため同日当を認めた。側頭骨 CT では，左中耳腔から乳突科を紹介され受診した。蜂巣にかけて軟部陰影が充満していた。硬膜外姫路赤十字病院耳鼻咽喉科（〒6708540 ( 288 ) 兵庫県姫路市下手野 1 丁目12番 1 号） ― 80 ― 硬膜外膿瘍を合併したムコーズス中耳炎例小児耳 2012; 33(3) 図 局所所見左）左鼓膜全体は白濁し光錐は消失していた。鼓膜後上部には膨隆を認めた。右）左耳後部皮膚には波動を伴う腫脹を認めた。図 頭部造影 CT，側頭骨 CT 上）左後頭蓋窩に周囲がリング状に増強され，内部に隔壁を伴う膿瘍を認めた。耳後部皮下にも同様の膿瘍形成を認めた。下）左鼓室から上鼓室・乳突蜂巣にかけて軟部陰影が充満していた。硬膜外膿瘍近傍の後頭骨は菲薄化し，骨破壊像も認めた（矢印）。膿瘍近傍の後頭骨は菲薄化し，骨破壊像も認め瘍を合併した左急性中耳炎及び乳様突起炎と診た（図 2 ）。血液検査所見は白血球 19,400 / ml, 断し，抗菌薬（PAPM/BP 50 mg/kg/日，分 3） CRP 6.36 mg / dl であった。純音聴力検査にての点滴加療を開始した。また骨導閾値の上昇を左耳は 4 分法平均で気導46.3 dB，骨導30.0 dB 認めたため，副腎皮質ステロイド（デキサメタの混合難聴を認めた（図 3）。ゾン3.3 mg，1 日）を投与した。当院脳神経外経過以上より硬膜外膿瘍及び耳後部骨膜下膿科医と協議の上，入院翌日脳神経外科にて開頭 ― 81 ― ( 289 ) 小児耳 2012; 33(3) 橘智靖，他 7 名図 初診時聴力検査純音聴力検査にて左耳は 4 分法平均で気導46.3 dB，骨導30.0 dB の混合難聴を認めた。図 術中所見後頭乳突縫合の尾側を開頭したところ，皮下と同様の灰白色の膿汁が多量に排出された。その後乳突削開を施行したところ乳頭蜂巣は易出血性の肉芽組織で充満していた。与した後は，術後 9 日目（ドレーン抜去日）ま硬膜外ドレナージ術，当科にて左乳突削開術，で ABPC （ 100 mg / kg /日，分 4 ）を 4 日間点左鼓膜換気チューブ留置術（高研鼓膜ドレイ滴投与した。ドレーンを抜去した後は抗菌薬のンB タイプ）を施行した。外耳道後方に皮下点滴投与を終了し，CVA/AMPC（114製剤）膿瘍の直上を通過するように L 字型に皮膚切（ 96.4 mg / kg /日）を 7 日間投与した。術後新開を行ったところ灰白色，漿液性の膿汁が噴出たな合併症を認めず，術後 15 日目に退院となした。続いて後頭乳突縫合の尾側を開頭したとった。術後 19 日目に簡易聴力検査を施行したころ，皮下と同様の灰白色の膿汁が多量に排出ところ，左耳の聴力は改善を認め，4 分法平均された。その後乳突削開を施行した。乳頭蜂巣で右耳が 15.0 dB ，左耳が 20.0 dB であった。は易出血性の肉芽組織で充満していた。乳突蜂術後 3 カ月の時点で CT を施行したところ，後巣に明らかな真珠腫や膿瘍形成は認めず，可及頭蓋窩の膿瘍は消失し，側頭部の腫脹も軽快的に肉芽組織の除去を行った。開頭部及び乳突し，鼓室に含気を認めた。鼓膜換気チューブは削開部にそれぞれドレーンを留置した（図 4）。留置した状態で現在術後 7 カ月経過するが，中前日の鼓膜切開により生じた穿孔からは大量の耳炎の再燃は認めていない。膿汁排出を認め，鼓膜換気チューブを留置して考手術を終了した。察術後 3 日目に細菌培養検査にて，鼓膜切開及抗菌薬が開発されて以降耳性頭蓋内合併症はび開頭の際に排出された膿汁からムコイド型肺激減したが，抗菌薬乱用による耐性菌の出現の炎球菌が検出された。術後 6 日目に薬剤感受性ため近年報告がみられるようになってきた。本結果が報告され，最小発育阻止濃度（ mini- 邦では特にセフェム系抗菌薬の頻用によって薬 mum inhibitory concentration : MIC）（mg/ml）剤耐性を獲得したムコイド型肺炎球菌が出現しは CDTR＜0.06, MEPM＜0.12, PCG＜0.03, てきたため，重症中耳炎の原因として，ムコイ ABPC＜0.06, CVA/AMPC＜1 であった。術後ド型肺炎球菌を起炎菌とするムコーズス中耳炎の経過は良好で，術後 6 日目に耳漏はほぼ消失の報告が増えてきている26)。した。入院日より 6 日間 PAPM / BP を点滴投 ( 290 ) ― 82 ― 肺炎球菌は細胞壁の外側に多糖体で構成され硬膜外膿瘍を合併したムコーズス中耳炎例小児耳 2012; 33(3) る筴膜を持ち，抗血清によって 90 種類以上も薬5)の投与は病態の重症化，遷延化を招くと報の血清型に分類される7)。肺炎球菌はペニシリ告されている。本症例では初診時に起炎菌が不ン G の MIC によって PSSP, PISP, PRSP に明であったこと，セフェム系抗菌薬が無効であ分類されることが多いが，これとは別に，培地ったこと，及び耳後部に膿瘍形成が疑われたこ上のコロニー発育形態によってスムース型とムとから，重症中耳炎としてカルバペネム系抗菌コイド型の 2 種類に分類される。ムコイド型肺薬を選択した。これに関しては，中耳炎の遷延炎球菌の 90 以上が血清型 3 型菌に属し，厚化や難治化，重症化の兆候がある場合にはカルい筴膜を有する強毒菌である2,3,5)。ムコイド型バペネム系抗菌薬が推奨されるとの報告8)が見肺炎球菌のほとんどが現在セフェム耐性遺伝子られる。またムコーズス中耳炎に対するカルバを保有すると報告されている26)。ペネム系抗菌薬の使用に関しては，パニペネムムコーズス中耳炎の症状としては，激しい耳（カルベニン）は現在ペニシリンの 10 倍以上痛や頭痛，噴出する耳漏，急速に進行する感音抗菌力が優れているとされ9)，経過によって，性難聴が特徴と報告されている24,6)。その他にもしくは重症例ではペニシリン系抗菌薬からパ CRP 強陽性もムコーズス中耳炎を疑う所見とニペネムへの変更が必要との報告2,5) が見られ報告されている3,6) 。本症例においては耳痛，る。本症例においても PAPM / BP （パニペネ噴出する耳漏， CRP 陽性，及び骨導閾値の上ム）を投与し良好な経過が得られ，これまでの昇を認めた。浅野ら2)は，ムコーズス中耳炎の報告と同様に PAPM / BP は重症化したムコー場合感音性難聴を 60 に認め，軽度～中等度ズス中耳炎に対して有効であることが示唆されが多く，骨導聴力低下の程度や進行は炎症の進た。本症例の薬剤感受性検査の結果は， MIC 展度や悪化を反映すると報告している。骨導閾（mg/ml）が CDTR＜0.06, MEPM＜0.12, PCG 値の上昇を認めた本症例においても，炎症が頭＜0.03, ABPC＜0.06, CVA/AMPC＜1 であっ蓋内，及び耳後部に進展し重症化していたことた。本邦で主に用いられているアメリカ臨床検から，骨導閾値の上昇を認めた際には炎症の進査標準委員会Clinical and Laboratory Stan- 展範囲に注意する必要があると考えた。聴力低 dards Institute (CLSI）が提唱する肺炎球菌に下の予後に関しては，比較的良好と報告されて対する抗菌薬の感受性判定基準（ 2008 年版以いる2,4,5)が，本症例においても骨導閾値の上昇降）によると， S （ Susceptible  感性）はは消炎後改善を認めた。 CDTR≦0.5, MEPM≦0.5, PCG≦0.06, ABPC : ムコーズス中耳炎の診断に関して，症状，理 NA (not available), CVA/AMPC≦2 である。学所見も手掛かりになるが，確定診断は細菌培今回我々は PAPM / BP 投与中術後の経過が良養検査によるムコイド型肺炎球菌の証明とな好であったため，感受性結果によりペニシリンる。本症例では鼓膜切開及び開頭時に排出され系抗菌薬が感性であることを確認した後に，広た膿汁からムコイド型肺炎球菌が検出されたこ域スペクトラムを有するカルバペネム系抗菌薬とにより，ムコーズス中耳炎の診断に至った。からペニシリン系抗菌薬へ変更し，ドレーン抜細菌検査の際には培地にコロニーが形成された去日まで投与した。これに関しては細菌培養検時点で肺炎球菌をムコイド型とスムース型に判査にてムコイド型肺炎球菌が同定された術後 3 別できる3,5) ため，ムコーズス中耳炎の早期診日目の時点でターゲットを原因菌にしぼったペ断には細菌検査部との連携が重要と考えた。ニシリン系抗菌薬への変更を検討する必要があムコーズス中耳炎の治療は抗菌薬の投与26) ったと考える。臨床場面において薬剤選択上と鼓膜切開排膿2,3,5,6) である。抗菌薬はペニシ MIC に基づいて報告される感受性結果が臨床リン系抗菌薬が第一選択となる26) 。セフェム効果とは乖離することがあるとの報告が多くみ系抗菌薬2,5) ，もしくはニューキノロン系抗菌られる2,3,5,6) 。本症例においても前医にて投与 ― 83 ― ( 291 ) 小児耳 2012; 33(3) 橘智靖，他 7 名されていた CDTR の MIC が0.06未満（感性）られる。硬膜外膿瘍に関して基本的には脳神経であり，これまでの報告と同様，感受性結果は学的症状が存在する場合開頭術が施行される抗菌薬選択の指標とならない可能性があることが，後頭蓋窩が病変の主体となる場合には，病が示唆された。細菌感染症の治療に際して感受変の増大により脳幹圧迫の可能性があるため，性結果と臨床効果とは合致しないことがあるこ頭蓋内の他の領域に比べると慎重かつ迅速な対とを認識しておく必要があると考えた。また小応が必要と考えられる。本症例は脳神経症状を児急性中耳炎診療ガイドライン10) にあるよう認めなかったが，病変が後頭蓋窩に存在し長径に，小児急性中耳炎の初期治療におけるペニシ 3 cm と大きかったため，開頭術を施行した。リン系抗菌薬選択の重要性が示唆された。その結果十分な排膿が得られ，術後良好な経過鼓膜換気チューブ留置術に関しては，鼓膜切が得られた。また乳突削開時に排膿は認めなか開してもすぐに閉鎖する場合6)，もしくは滲出ったが，乳突蜂巣に充満する肉芽組織を可及的性中耳炎の所見を呈した症例3)には必要と報告に除去することによって中耳腔全体として炎症されている。本症例においては硬膜外膿瘍を認が軽減する契機となったと考えられる。めたため，外科的治療の際にドレナージを目的本症例においては脳神経外科医と協議の上外に鼓膜換気チューブ留置術を施行した。ムコー科的治療を施行し，抗菌薬を投与することによズス中耳炎における骨導閾値の上昇に対してはって，新たな合併症を生じることなく良好な経副腎皮質ステロイドが使用されている報告2)も過が得られた。重症中耳炎の診療にあたってはあれば，糖尿病患者のため副腎皮質ステロイドムコーズス中耳炎を念頭に置く必要があると考を投与することなく消炎治療とビタミン B12製えた。またムコーズス中耳炎においては迅速な剤，循環改善薬の使用で経過良好であった報診断，適切な抗菌薬の選択，及び鼓膜切開を含告5)も見られる。本症例では硬膜外膿瘍が判明めた排膿処置が重要と考えた。した後は頭蓋内感染の増悪のリスクを考慮し副ま腎皮質ステロイドの投与を中止したが，消炎後とめの聴力検査にて骨導閾値の改善を認めた。藤田硬膜外膿瘍及を合併したムコーズス中耳炎をら11)は，急性中耳炎の骨導閾値上昇合併例に関報告した。脳神経外科医と協議の上，開頭によして，自験例 13 例に過去の報告も加えて検討る硬膜外ドレナージ術，左乳突削開術，左鼓膜を行っている。これによると，骨導閾値の上昇換気チューブ留置術を施行した。術中乳突蜂巣が鼓膜切開により改善しない症例では，中耳腔に真珠腫を認めず，充満する肉芽組織を可及的の肉芽を伴う細菌感染や中耳炎による炎症細胞に除去した。抗菌薬に関しては重症中耳炎としが直接内耳に及んだ可能性が高いため，急性乳て PAPM / BP を投与開始し，病変部よりムコ様突起炎を伴う重症の急性中耳炎と考え，早期イド型肺炎球菌が検出された後は ABPC に変に副腎皮質ステロイド，及び適切な抗菌薬の投更した。術後の経過は良好で，中耳炎の再燃を与が重要と述べている。本症例においても副腎認めなかった。皮質ステロイドが中耳腔の肉芽組織を退縮さ文せ，骨導閾値を改善させる契機となった可能性があると考える。硬膜外膿瘍に対する明確な手術適応はない。本症例においては脳神経外科医と協議の上，開頭硬膜外ドレナージ術及び乳突削開術を施行した。耳性硬膜外膿瘍に対して外科的治療を行った報告1214) と，保存的に治療した報告15) が見 ( 292 ) 献 1 ) 鳥居恵二ムコーズス菌（粘液球菌)中耳炎．日耳鼻全書．第 1 巻聴器．第 3 冊．臨床編各論 1 ．日本医書出版195364 73. 2) 浅野公子，今島直俊，渋谷恵夏，他ムコーズス中耳炎成人新鮮症例．Otol Jpn 2003; 13(3): 209 213. 3) 末武光子，入間田美保子，高橋辰，他ムコーズス中耳炎の現状と問題点．Otol Jpn 2000; 10(2): ― 84 ― 小児耳 2012; 33(3) 硬膜外膿瘍を合併したムコーズス中耳炎例 8994. 4) 吉崎智貴，國部勇，久保田圭一，他ムコーズス中耳炎の 3 症例．日耳鼻感染症研究会会誌 2010; 28(1): 189191. 5) 塩盛輝夫，宇高毅，得居直公，他糖尿病に合併した成人急性ムコーズス中耳炎症例．耳喉頭頸 2005; 77(12): 925929. 6) 成尾一彦，細井裕司ムコイド型肺炎球菌． JOHNS 2010; 26(11): 17801782. 7) 平野隆肺炎球菌．耳喉頭頸 2012; 84(2): 125 130. 8) 倉田奈都子，古宇田寛子，喜多村健急性中耳炎に合併した S 状静脈洞血栓症および脳膿瘍の一例． Otol Jpn 2010; 20(3): 180185. 9) 紺野昌俊，生方公子各種抗菌薬に対する感受株協和企画通性．改訂ペニシリン耐性肺炎球菌． 信1999: 4552. 10) 小児急性中耳炎診療ガイドライン．2009年版．日本耳科学会日本小児耳鼻咽喉科学会日本耳鼻咽喉科感染症研究会編，金原出版2009. 11) 藤田信哉，山中敏彰，細井裕司成人急性中耳炎の骨導閾値上昇合併例の検討．Otol Jpn 2009; 19(3): 196201. 12) 吉田友英，山本昌彦，野村俊之，他小児耳性頭蓋内合併症．耳鼻臨床 2002; 95(3): 233 239. 13) 善浪弘善，菊地茂，加瀬康弘，他耳性頭蓋内合併症 6 症例の検討．JOHNS 2002; 18(3): 710716. 14) 高山雅裕，角南貴司子，中村訓子，他耳性後頭蓋窩硬膜外膿瘍症例．耳喉頭頸 2007; 79(11): 798 800. 15) 中山智博，永木茂，塩田睦記，他後頭蓋窩硬膜外膿瘍を合併した急性中耳炎・急性乳様突起炎例．小児科診療 2007; 70(1): 155158. 原稿受理 2012年 9 月20日別刷請求先〒 670 8540 兵庫県姫路市下手野 1 丁目 12 番 1号姫路赤十字病院耳鼻咽喉科橘智靖 A case of acute otitis media due to mucoid Streptococcus pneumoniae with epidural abscess Tomoyasu Tachibana1), Kazuya Takahashi2), Yoji Shimizu2), Yuya Ogawara1), Yuko Matsuyama1), Iku Abe1), Motoharu Fukazawa3), Kazunori Nishizaki4) 1) 2) 3) 4) Department of Otolaryngology, Himeji Red Cross Hospital Department of Neurosurgery, Himeji Red Cross Hospital Fukazawa ENT Clinic Department of Otolaryngology, Head & Neck Surgery, Okayama University Graduate School of Medicine, Dentistry and Pharmaceutical Sciences Otogenic intracranial complications are rare. We present a 5-year-old boy with acute otitis media due to mucoid type Streptococcus pneumoniae, which caused an epidural abscess. He complained of left otalgia and postauricular swelling. CT showed an expanding abscess at the posterior fossa and subcutaneous. Mastoidectomy and craniotomy were performed, and the abscess was drained. Subsequently we administered carbapenem and penicillin. The patient recovered uneventfully. We considered that drainage and appropriate administration of antibacterial agents are very useful for treatment of acute otitis media due to mucoid type Streptococcus pneumoniae with epidural abscess. Key words: otogenic intracranial complications, mucoid type streptococcus pneumonia, epidural abscess ― 85 ― ( 293 )