小児感染免疫 Vol. 20 No. 4 465 2008 小児気管支肺感染症の原因菌の推移について＊（2001∼2006 年） 1） 1）武田紳江黒崎知道河野陽一2）要旨 2001∼2006 年の 6 年間の気管支肺感染症 6,520 例の原因菌について洗浄喀痰培養を用いて検討した．細菌性と判断した症例は 6 年間全体で 1,899 例（29.1％）であり，6 年間で変動は認めなかった．原因菌は H. influenzae が最も多く，S. pneumoniae， M. catarrhalis の順であった． H. influenzae は β ラクタマーゼ陰性 ABPC 耐性菌（BLNAR）が増加し 2006 年は 40.0％を占めた．一方 S. pneumoniae はペニシリン耐性肺炎球菌（PRSP）が減少しペニシリンに対する感受性が回復してきている． 2／3）以上かつ常在菌が 1＋（菌の発育が培地の面はじめに積の 1／3）以下，もしくは純培養で 1＋以上検出当院では洗浄喀痰培養にて小児気管支肺感染症された症例とした．Moraxella catarrhalis に関しての原因菌診断を行い，原因菌の推移や薬剤耐性のは上記基準の他，塗抹検査で貪食像陽性例とした．動向を報告してきた1∼3）．近年全身感染症由来株抗菌薬感受性は日本化学療法学会標準法に準拠しや鼻咽頭からの分離菌の報告では，βラクタマーた微量液体希釈法により最小発育阻止濃度（MIC） 4,5）を測定した．βラクタマーゼ産生能は nitrocefin 今回当院における 2001∼2006 年までの気管支肺感 test により判定した．米国臨床検査標準委員会染症の患児の喀痰より分離された Haemophilus （CLSI）の基準により H. influenzae は ABPC の influenzae と Streptococcus pneumoniae の薬剤耐性 MIC が 2μg／ml を中間耐性，4μg／ml 以上を耐性化の動向を報告する．とし，CVA／AMPC は MIC 12μg／ml 以上を耐性とゼ陰性 ABPC 耐性菌（BLNAR）の増加が著しい． Ⅰ．対象と方法した．β−ラクタマーゼ非産生 ABPC 感受性インフルエンザ菌（ABPC−MIC≦1μg／ml）を BLNAS 対象は 2001∼2006 年の 6 年間に千葉市立海浜（β−lactamase−nonproducing ampicillin−sensitive 病院小児科を受診し気管支肺感染症と診断され， H. influenzae），β−ラクタマーゼ非産生 ABPC 中間喀痰を採取した外来通院症例および入院症例を合耐性インフルエンザ菌（ABPC−MIC＝2μg／ml）わせた全 6,520 例である．原因菌の診断は洗浄喀を BLNAI（β−lactamase−nonproducing ampicillin− 痰培養にて原因菌が 2＋（菌の発育が培地の面積の intermediate−resistant H. influenzae），β−ラクタ＊ An etiological study of bronchopulmonary infection in children during 2001−2006 Key words：気管支肺感染症，インフルエンザ菌，肺炎球菌，BLNAR 1）千葉市立海浜病院小児科 Nobue Takeda, Tomomichi Kurosaki 〔〒 261−0012 千葉市美浜区磯辺 3−31−1〕 2）千葉大学大学院医学研究院小児病態学 Yoichi Kohno 466 2008 ％ 100 no pathogen その他 80 複数菌 M. catarrhalis 60 S. pneumoniae H. influenzae 40 20 0 9.3％ 7.4％ 6.5％ 8.8％ 6.9％ 9.4％ 14.3％ 14.1％ 14.8％ 15.4％ 15.9％ 14.2％ 2001 （n＝1,241） 2002 （1,345） 2003 （1,158） 2004 （948） 2005 （988） 2006 年（840）図 1 気管支肺感染症の原因菌の年次推移（2001∼2006 年）マーゼ非産生 ABPC 耐性インフルエンザ菌の背景，すなわち抗菌薬の前投薬の種類や内服日（ABPC−MIC≧4μg／ml）を BLNAR（β−lactamase− 数，集団保育の有無については検討を行っていな nonproducing ampicillin−resistant H. influenzae），い． β−ラクタマーゼ産生 ABPC 耐性インフルエンザ菌各年の有意差はχ2検定を用い，p＜0.05 をもっを BLPAR （β −lactamase−producing ampicillin− て有意差ありとした． resistant H. influenzae），β−ラクタマーゼ産生アモキシシリン・クラブラン酸耐性インフルエンザ菌を BLPACR（β−lactamase−producing amoxicillin− Ⅱ．結果 6 年間に喀痰が採取できた小児気管支肺感染症 clavulanate−resistant H. influenzae）とした． S. 6,520 例のうち，細菌性と判断した症例は 1,899 例 pneumoniae は 2008 年に CLSI が髄膜炎以外の非（29.1％）である．図 1 に示すように年次推移でみ経口ペニシリンの基準を改定6）したが，今回はると 2001 年 28.0％（347 例／1,241 例），2002 年 2001∼2006 年に検出された原因菌の比較のため検，2003 年 28.4％（329 27.7％（373 例／1,345 例）査当時の旧基準（M100−S16）を用い，ペニシリ，2004 年 30.3％（287 例／948 例），例／1,158 例）ン感性肺炎球菌（PCG−MIC≦0.06μg／ml）を PSSP ，2006 年 33.1％ 2005 年 28.8％（285 例／988 例），ペニシリン中（penicillin−sensitive S. pneumoniae）（278 例／840 例）であり，洗浄喀痰培養により判間耐性肺炎球菌（PCG−MIC 0.12∼1μg／ml）を明した小児気管支肺感染症の細菌感染の割合は 6 PISP （penicillin−inter mediate−resistant S. 年間で統計学的に有意差は認めず変動はみられて pneumoniae），ペニシリン耐性肺炎球菌（PCG−MIC いない．原因菌の内訳はいずれの年も H. influenzae ≧2μg／ml）を PRSP（penicillin−resistant S. pneu- が最も多く，次いで S. pneumoniae，M. catarrhalis moniae）とした．H. influenzae は BLNAS，BLNAI，の順であり，H. influenzae は例年約 14∼16％，S. BLNAR，BLPAR，BLPACR について，S. pneumo- pneumoniae は約 6∼9％，M. catarrhalis は約 1∼ niae は PSSP，PISP，PRSP について 2001∼2006 2％であり，毎年の各原因菌の割合も統計学的に年までの年次推移を調査した．検討を行った症例有意差は認められず，6 年間で変動はみられなかっ小児感染免疫 Vol. 20 No. 4 467 2008 ％ 100 BLPACR 80 13.8％ 21.5％ 25.0％ 39.0％ 32.8％ 40.0％ 60 BLNAR BLNAI 40 63.8％ 20 0 BLPAR 2001 （n＝218） 50.4％ 52.0％ 2002 （256） 2003 （233） 38.0％ 2004 （194） 45.6％ 2005 （204） BLNAS 38.0％ 2006 年（156）図 2 H. influenzae ABPC 感受性の推移（2001∼2006 年）％ 100 16.2％ 28.1％ 20.3％ 19.7％ 11.9％ 8.5％ PRSP PISP 80 PSSP 57.3％ 60 63.0％ 54.5％ 62.9％ 20.8％ 17.4％ 16.8％ 2001 （n＝154） 2002 （167） 2003 （143） 40 53.5％ 63.6％ 26.8％ 24.6％ 2004 （127） 2005 （118） 20 0 34.2％ 2006 年（117）図 3 S. pneumoniae PCG 感受性の推移（2001∼2006 年）た． 2002 年 7 例（4.2％），2003 年 2 例（1.4％），2004 H. influenzae の ABPC 感受性の検討（図 2）で年 1 例（0.7％），2005 年 4 例（3.4％），2006 年は，2001 年は BLNAS 63.8％であったが 2006 年 2 例（1.7％）であった．一方 PSSP が 2002 年は 38.0％に減少しており，ABPC−MIC 4μg／ml 以 17.4％から 2006 年 34.2％に増加している．上の ABPC 耐性菌（BLNAR，BLPAR，BLPACR）は 2001 年 27.0％から 2006 年 45.5％に増加してい Ⅲ．考察た．このうち BLNAR の増加が著しく，2001 年今回の検討では 2001∼2006 年の間に気管支肺感 13.8％から 2006 年は 40.0％にまで増加している．染症の細菌感染の割合，原因菌の種類およびその一方 BLPAR は減少傾向であり 2001 年は 12.4％割合に変動はみられなかった．細菌感染の割合はを占めていたが 2006 年は 4.0％に減少していた．毎年 30％前後であり 6 年間全体で 29.1％であっ S. pneumoniae の PCG 感受性の推移（図 3）は，た．当院の 1986∼1995 年の肺炎の検討ではウイ 2002 年に PRSP が 28.1％を占めたのをピークに，ルスとの混合感染例も含め細菌が関与した割合は以後減少傾向が続き 2006 年は 8.5％まで減少した． 27.5％1）であり，1985∼1995 年と 2001∼2006 年のこのうち PCG−MIC 4μg／ml 以上は 2001 年 0 例，間で小児気管支肺感染症における細菌感染の割合 468 2008 に変化がないことがわかる．また原因菌は H. influ- 床的検討のもと当科では virulence の強い S. pneu- enzae が最も多く，次いで S. pneumoniae，M. catar- moniae をカバーできる ABPC 静注を第一選択薬と rhalis の順であり，この順位も当院の 1986 年からしているが大過はない8）．S. pneumoniae の感受性の報告2）と比較しても変化はない．判定は従来より CLSI の基準が髄膜炎を想定した基 H. influenzae の薬剤感受性の推移は BLNAR が準になっており，呼吸器感染症にはそのまま当て 2001 年 13.8％から年々増加し 2006 年は 40.0％をはまらないことが議論されていた．2008 年になり占めた．逆に BLPAR は減少傾向であり 2001 年 CLSI は髄膜炎以外の非経口ペニシリンの基準を改 12.4％をピークに 2006 年は 4.0％まで減少した．定し，感性を MIC 2μg／ml 以下，中間耐性を 4μg／当院の報告では洗浄喀痰培養由来の BLNAR の占 ml，耐性を 8μg／ml 以上6）とした．新基準はわれめる割合は 2000 年がわずか 2.2％3）であることかわれの ABPC の臨床効果の検討2,8）の報告と合致しら 2001 年から急激に増加していることがわかる．ていた．この傾向は他の報告でも同様であり，星野らは喀文献痰，鼻汁，耳漏，咽頭・鼻咽腔粘液拭い液，眼脂， 1）黒崎知道，他：起炎病原体別からみた小児肺炎．日小呼誌 9：124−134，1998 血液・髄液など小児臨床検体より分離された H. influenzae では BLNAR が 2001 年 12.7％から 2）黒崎知道：耐性肺炎球菌感染症．小児科臨床 55： 637−644，2002 3）牧野巧，他：小児の洗浄喀痰培養にて分離された Haemophilus influenzae の各種抗菌薬感受性の年次推移．感染症誌 80：147−148，2006 2003 年 22.1％に増加していることを報告している4）．また砂川は 2002 年 11 月∼2003 年 6 月までの期間に鼻腔や鼻咽頭，咽頭などの部位より検出された BLNAR（ABPC−MIC≧2μg／ml）は 35％と報告5）している． 4）星野直，他：小児臨床検体由来 Haemophilus influenzae の抗菌薬感受性に関する検討．感染症誌 78：943−951，2004 S. pneumoniae は，2002 年 PSSP 17.4％，PRSP 28.1％と PRSP が PSSP を上回っていたが，以後 5）砂川慶介：全国小児科外来初診の呼吸器感染症患児より分離された Streptococcus pneumoniae，Haemophilus influenzae の検討（2002 年∼2003 年） ―耐性株の割合および経口抗菌薬に対する薬剤感受性について―．感染症誌 79：887−894，2005 PRSP の割合が減少し 2006 年は PSSP 34.2％， PRSP 8.5％と PSSP が PRSP を上回り 2002 年以降 S. pneumoniae の PCG に対する感受性が回復してきていることがわかった．肺炎の初期抗菌薬を考えるにあたって，細菌の 6）Clinical Laboratory Standards Institute：CLSI Standard M100−S18 Performance Standard for Antimicrobial Susceptibility Testing；Eighteenth informational supplement 28：126, 2008 7）黒崎知道：非ウイルス性気管支肺感染症 e．モラキセラ・カタラーリス肺炎．日胸 59：S222− virulence を考慮しどの菌をカバーすべきかという点について考察すると，われわれの報告7）では S. pneumoniae が分離された症例は 60％が肺炎で，残る 40％は気管支炎であった．一方 H. influenzae では 24.3％，M. catarrhalis は 16.7％が肺炎例から S227，2000 8）武田紳江，他：小児肺炎における初期抗菌薬としての Ampicillin の有効率について．日児誌 112： 1081−1087，2008 の分離であり， S. pneumoniae の virulence が最も強いと考えられた．さらに S. pneumoniae の ABPC の臨床的有効率は 91.9％であり8），ABPC 無効例は PCG−MIC 4μg／ml の 1 症例のみで PCG−MIC≦2 μg／ml までは全例有効であった2,8）．このような臨（受付：2008 年 11 月 4 日，受理：2008 年 12 月 3 日）＊＊＊