疾患消化器 JSLM 2012 膵臓癌膵　臓　癌［要　旨］　膵癌はきわめて悪性度の高い難治癌であり，年間 2 万人以上の日本人が膵癌で死亡している。膵癌の治療に関しては，外科的切除が唯一の根治可能な治療法である。したがって，切除可能な早期の膵癌を診断する方法の確立が急務である。膵癌に特異的な症状はないが，原因が特定されない腹痛，腰背部痛，黄疸，体重減少，また膵酵素上昇や急激な糖尿病（糖代謝障害）の発症が見られた場合，膵癌を疑って検査する。さらに膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）も膵癌の発生母地として注目を集めている。各種画像検査にて質的診断が得られない場合には，組織診あるいは細胞診検査が行われる。リスクファクターの拾い上げと画像診断を駆使し，根治手術が可能な小膵癌をいかに発見するかが今後の課題といえる。［キーワード］　膵癌，危険因子，診断マーカー膵癌のリスクファクター（表）体重減少は膵癌を疑い，検査が行われるべきであるが，一般に有症状の場合は進行癌が多いとされる。一方で膵我が国における家族性膵癌の研究報告は少ないが，膵癌は特異的な症状に乏しく，一部には無症状の症例もあ癌の家族歴は膵癌の危険因子であるという認識が広まりる。血中膵酵素上昇は膵癌に特異的ではないが，早期診つつある。また，Peutz-Jeghers 症候群（ポイツ・ジェー断の手がかりとなることもある。また，急激な糖尿病（糖ガース症候群）や遺伝性膵炎など，いくつかの遺伝性疾代謝障害）の発症や悪化は膵癌合併を疑い，検査を行う。患において膵癌が高率に発症することが知られており，特に，糖尿病発症後 3 年は注意を要する。遺伝性膵癌症候群と呼ばれている。合併疾患として糖尿病，慢性膵炎，膵管内乳頭粘液性腫瘍（IPMN）が膵癌のリスクファクターとして知られ専門医にコンサルテーションするポイントている。また，喫煙，大量の飲酒，および肥満（過体重）健康診断などで高アミラーゼ血症が指摘された場合，は膵癌発症のリスクを高めるとされる。したがって，こスクリーニングの腹部超音波検査で膵管の拡張や嚢胞性れらの危険因子を複数有する場合には膵癌の高リスク群病変が発見された場合，また急激な糖尿病の発症や悪化として検査を行うことが勧められている。米国では家族が見られた場合には直ちに専門医にコンサルテーション性膵癌の高リスク集団に超音波内視鏡（EUS）を主体とし，膵癌の詳細な検査を行うべきである。したスクリーニング法を確立しており，実際に約 10％で何らかの腫瘍性病変（浸潤癌を含む）を発見したとしている。膵癌診断のための検査（図）血中膵酵素，腫瘍マーカー：膵癌では腫瘍による膵管閉塞に伴い，アミラーゼ，リパーゼ，エラスターゼ 1 など膵癌を疑うべき臨床症状膵酵素の上昇が見られることがある。腫瘍マーカーにつ他に明らかな原因がみられない腹痛，腰背部痛，黄疸，いては CA19-9，CEA，DUPAN2，Span1 などがあるが，多くの場合進行癌で高値を示す。したがって，これらの表膵癌発症の危険率家族歴合併疾患嗜好－ 294 －膵癌 13 倍遺伝性膵癌症候群 4.46 倍糖尿病 1.8∼2.1 倍肥満 BMI30 以上では 1.8 倍腫瘍マーカーは術後の再発フォローアップや化学療法の効果判定には有用であるが，早期膵癌の診断には有用性が低い。画像診断：膵癌を疑った場合，まず US，CT（造影慢性膵炎 4∼8 倍 CT），MRI を行い，必要に応じて MRCP，EUS，ERCP，遺伝性膵炎健常人の 53 倍 PET を組み合わせて診断する。 IPMN 0.95∼1.1％／年喫煙 2∼3 倍臨床症状，膵酵素 / 腫瘍マーカー / 危険因子，US 目次巻頭 ERCP 膵管，胆管の直接造影が得られるだけではなく，細胞診や狭窄病変に対するステント治療も同時に行うことが CT and/or MRI（MRCP）検査値アプローチできる優れた検査である。時に急性膵炎などの合併症を伴うため患者にはその必要性とリスクを十分に説明する症候一般必要があるが，膵癌を疑った場合にはできるだけ行うこ EUS and/or ERCP and/or PET 診断未確定とが推奨される。膵癌では主膵管の狭窄，途絶および分症候枝膵管の不正像（乏分枝像や拡張）などがあげられる。循環器また，研究レベルでは膵液中の遺伝子検索（K-ras 変異， TP53 変異，テロメラーゼ活性，DNA メチル化異常など）症候呼吸器が行われているが，その診断意義については確立されて細胞診組織診（ERP，EUS，US，CT）いない。症候消化器 PET 膵腫瘍の良悪性鑑別に用いられており，その感度は約診断確定図膵癌診断アルゴリズム症候血液 80-90％と高い。一方，2 cm 以下の小膵癌に対する診断能については十分に検討されておらず，定まった評価は症候腎臓・尿路ない。症候超音波検査（US）疼痛治療後の経過観察体外 US は簡便で非侵襲な検査であり，スクリーニン手術後の再発の検索や化学療法による治療効果判定にグ検査として有用である。直接所見としては低エコーをは，術前（あるいは治療前）に上昇していた腫瘍マーカー示す腫瘤であり，間接所見としては膵管の拡張が重要での推移が有用である。また，CT を 3 ∼ 6 ヶ月おきに行い，ある。また，造影剤を用いた US にて膵癌の診断能を向再発や癌の進行具合を評価する。疾患神経疾患呼吸器上させるとの報告もある。疾患参考文献 CT CT は病変の位置，大きさや拡がりを診断する必須の循環器 1）佐藤典宏，水元一博，田中雅夫．膵臓症候群（第 2 版）検査である。ただし，単純 CT は膵癌の質的診断には適 −その他の膵臓疾患を含めて−．膵腫瘍膵癌家族性膵さないため，喘息や造影剤アレルギーなどの禁忌症例で癌．日本臨牀 2011; 別冊：322-6. ない限りは造影 CT が勧められる。一般的に，膵癌は造 2）日本膵臓学会膵癌診療ガイドライン改定委員会編．科影の遅延相で造影効果を有する low density mass として学的根拠に基づく膵癌診療ガイドライン 2009 年版．東描出される。また，隣接臓器や大血管（門脈や上腸間膜京 : 金原出版 ; 2009. 動脈など）への浸潤の有無も判定でき，手術適応の判断に重要な所見が得られる。疾患 4）山口幸二，高畑俊一，当間宏樹，他．膵癌初期病変として閉塞性膵炎をいかにしてとらえるか ? 小膵癌調画像で等信号∼軽度高信号を呈する。MRCP では腫（pTS1）よりみた膵癌初期病変としての膵管拡張．膵りも侵襲度が低いという利点がある。臓 2007; 22: 246. ターとしての糖尿病．胆と膵 2010; 31: 137-141. 感度および特異度が高く，体外式超音波検査や CT で描出されないような小さな膵癌も検出可能である。また EUS-FNA（fine needle aspiration）による細胞診検査で代謝・栄養疾患乳腺・女性生殖器疾患 5）家永淳，佐藤典宏，山元啓文，他．膵癌・胆道癌の前癌病変，リスクファクターを探る膵癌のリスクファク超音波内視鏡（EUS）内分泌療膵癌の早期診断は可能か ? 高危険群から．外科治療一般的に MRI で膵癌は T1 強調画像で低信号，T2 強瘍による膵管や胆管狭窄の評価が可能であり，ERCP よ疾患腎臓・尿路疾患 3）山口幸二，当間宏樹，佐藤典宏，他．膵癌の診断と治 2007; 97: 225-31. MRI/MRCP 疾患消化器血液・造血器疾患免疫・結合織（佐藤典宏）付録確定診断が可能であり，優れた診断能を持つ検査である。－ 295 －