MODULO DI ISCRIZIONE SASSO MTB RACE 2014 tessera cod. società società CHIP UTILIZZABILI: A-Chip (forma rotonda e colore verde) / Yellow Chip (forma rotonda e colore giallo) · Gli A-Chip devono essere abilitati all’utilizzo sulle gare ciclistiche 2014. L’abilitazione è effettuabile sul sito mysdam.it oppure sul campo gara. · I Blu Chip non sono validi: coloro che lo utilizzeranno non saranno riconosciuti ed inseriti in classifica. cognome sex ente nome data di nascita luogo di nascita prov. stato M F indirizzo civico città prov. telefono email c.a.p. codice fiscale iscrizione agonista 4° Granfondo Sasso Mtb Race 2014 - fino al 15 sett. 2014 4° Granfondo Sasso Mtb Race 2014 - dal 16 al 21 sett. 2014 - €. 25,00 Il presente modulo va compilato in stampatello in ogni sua parte e: €. 30,00 inviato, allegando copia della ricevuta dell'avvenuto pagamento, all'indirizzo email [email protected] oppure via fax al numero +39 0546 399928. Il pagamento va effettuato con bonifico bancario sul codice Iban IT 06 Z 05080 37100 CC 0450636597 intestato a asd Green Devils Team c/o banca di Imola ag. di Sasso Marconi con la causale "nome e cognome dell'atleta partecipante". Farà fede la data dell'avvenuto pagamento. consegnato, con la rispettiva quota in contanti, presso i seguenti punti iscrizioni: - America Sport, Via Bazzanese, 1, 40033 Casalecchio di Reno - Bologna - Ottica Vision, Piazza Matteotti, 6, 40053, Valsamoggia - Loc. Bazzano iscrizione cicloturista 4° Granfondo Sasso Mtb Race 2014 - fino al 21 sett. 2014 - €. 15,00 Il pacco gara verrà garantito solo alle iscrizioni ricevute entro il 15 sett. 2014 Aderisco all'acquisto in promozione del pacchetto fotografico digitale della gara, sia agonista sia cicloturista. Dopo la data dell'evento sarà possibile acquistare il pacchetto al prezzo di €.15,00. Info www.fotosportnew.it €. 5,00 - Edicola da Juri, Viale Kennedy, 23, 40037, Sasso Marconi - Bologna Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l’organizzatore e con la SDAM assumendo gli oneri ivi previsti; di prestare il consenso al trattamento dei dati personali effettuato dall’organizzatore e dalla SDAM in relazione alla organizzazione della presente manifestazione Data ____/____/________ firma ________________________________ Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all’attività e di impegnarmi pertanto ad affrontare l’attività in condizioni adeguate; di sollevare l’organizzatore della manifestazione dal risarcimento degli eventuali danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all’attività, salvo il diritto di ottenere la liquidazione dell’assicurazione nelle ipotesi previste dalla polizza assicurativa; di autorizzare la SDAM all’invio di informazioni inerenti lo sport di interesse per gli atleti;di consentire l’utilizzo di fotografie, immagini filmate, registrazioni, derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario firma_______________________________________________________ ISCRIVITI ON LINE : www.gfsassomtbrace.it Indicare il codice a 7 cifre del tuo A-Chip o Yellow Chip:
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