MODULO DI ISCRIZIONE LA LEGGENDARIA CHARLY GAUL TRENTO MONTE BONDONE 2015 Compilare in stampatello, allegare Indicare il codice a 7 cifre del tuo tessera cod. società ricevuta di pagamento ed inviare a: A-Chip o Yellow Chip: compilare con i dati del destinatario delle iscrizioni CHIP UTILIZZABILI: A-Chip (forma rotonda e colore verde) / Yellow Chip (forma rotonda e colore giallo) · Gli A-Chip devono essere abilitati all’utilizzo sulle gare ciclistiche 2013. L’abilitazione è effettuabile sul sito mysdam.it oppure sul campo gara. · I Blu Chip non sono validi: coloro che lo utilizzeranno non saranno riconosciuti ed inseriti in classifica. cognome sex nome data di nascita M F ente / codice fiscale nazionalità / indirizzo n.civico città c.a.p. cellulare telefono prov stato email scelta gara e pagamento Iscrizione Granfondo Speciale Promozione Novembre/Dicembre Iscrizione Mediofondo Speciale Promozione Novembre/Dicembre Iscrizione Cronometro Speciale Promozione Novembre/Dicembre Iscrizione granfondo/mediofondo + cronometro 50 50 50 80 € € € € € € € € bollettino postale conto corrente N. intestato a: Causale: bonifico bancario conto corrente N. IT 96 N 08304 01807 000007343257 Bic: CCRTIT2T76A c/o via Cassa Rurale di Trento Belenzani, 6 - 38122 Trento (TN) intestato a: Causale: ASD Charly Gaul Internazionale nome cognome - Charly Gaul 2015 Dichiaro che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l’organizzatore e con la SDAM assumendo gli oneri ivi previsti; di prestare il consenso al trattamento dei dati personali effettuato dall’organizzatore e dalla SDAM in relazione alla organizzazione della presente manifestazione Data __/__/___ firma _____________________ Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all’attività e di impegnarmi pertanto ad affrontare l’attività in condizioni adeguate; di sollevare l’organizzatore della manifestazione dal risarcimento degli eventuali danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all’attività, salvo il diritto di ottenere la liquidazione dell’assicurazione nelle ipotesi previste dalla polizza assicurativa; di autorizzare la SDAM all’invio di informazioni inerenti lo sport di interesse per gli atleti;di consentire l’utilizzo di fotografie, immagini filmate, registrazioni, derivanti dalla mia partecipazione alla manifestazione per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario firma_____________________ ISCRIVITI ON LINE : www.mysdam.it società MODULO DI ISCRIZIONE LA LEGGENDARIA CHARLY GAUL TRENTO MONTE BONDONE 2015 Compilare in stampatello, allegare società cod. società indirizzo telefono Responsabile telefono ente ricevuta di pagamento ed inviare a: CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * indirizzo CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * indirizzo CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * indirizzo CODICE A-CHIP / YELLOW CHIP * indirizzo nome e cognome atleta sex data di nascita m f Città CAP nome e cognome atleta Prov sex data di nascita m f Città CAP nome e cognome atleta Prov sex data di nascita m f Città CAP nome e cognome atleta Prov sex data di nascita m f Città CAP Prov tessera categoria telefono tessera categoria telefono tessera categoria telefono tessera categoria telefono * CHIP UTILIZZABILI: A-Chip (forma rotonda e colore verde) / Yellow Chip (forma rotonda e colore giallo) · Gli A-Chip devono essere abilitati all’utilizzo sulle gare ciclistiche 2013. L’abilitazione è effettuabile sul sito mysdam.it oppure sul campo gara. · I Blu Chip non sono validi: coloro che lo utilizzeranno non saranno riconosciuti ed inseriti in classifica. scelta gara e pagamento Iscrizione Granfondo Speciale Promozione Novembre/Dicembre50 Iscrizione Mediofondo Speciale Promozione Novembre/Dicembre 50 Iscrizione Cronometro Speciale Promozione Novembre/Dicembre 50 Iscrizione granfondo/mediofondo + cronometro 80 € € € € € € € € bollettino postale conto corrente N. intestato a: Causale: bonifico bancario conto corrente N. IT 96 N 08304 01807 000007343257 Bic: CCRTIT2T76A c/o via Cassa Rurale di Trento Belenzani, 6 - 38122 Trento (TN) intestato a: ASD Charly Gaul Internazionale Causale: nome cognome - Charly Gaul 2015 Dichiaro di aver compiuto i 18 anni o che la/le persona/e iscritta/e sotto la mia personale responsabilità ha/hanno compiuto i 18 anni; che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione e/o l’espulsione della/e persona/e da me iscritta/e; di aver esaminato il Regolamento della manifestazione e di accettarlo integralmente quale disciplina del rapporto con l’organizzatore e con la SDAM; di prestare il mio consenso al trattamento dei dati personali effettuato dall’organizzatore e dalla SDAM in relazione alla organizzazione della presente manifestazione e/o di essere stato autorizzato dalla/e persona/e che iscrivo alla manifestazione a fornire irelativi dati personali Data __/__/___ firma _____________________ Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all’attività e di impegnarmi pertanto ad affrontare l’attività in condizioni adeguate; di sollevare l’organizzatore della manifestazione dal risarcimento degli eventuali danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all’attività, salvo il diritto di ottenere la liquidazione dell’assicurazione nelle ipotesi previste dalla relativa polizza; di autorizzare la SDAM ad inviare a me e alle persone da me iscritte informazioni inerenti l’organizzazione di manifestazioni di interesse per gli atleti firma_____________________ Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato e dei normali e prevedibili rischi connessi all’attività e di impegnarmi pertanto ad affrontare l’attività in condizioni adeguate; di sollevare l’organizzatore della manifestazione dal risarcimento degli eventuali danni derivanti dai normali e prevedibili rischi legati all’attività, salvo il diritto di ottenere la liquidazione dell’assicurazione nelle ipotesi previste dalla relativa polizza; di autorizzare la SDAM ad inviare a me e alle persone da me iscritte informazioni inerenti l’organizzazione di manifestazioni di interesse per gli atleti firma_____________________
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