Elenco personale tecnico-amm.vo per Senato Accademico

S.C. PUNTO NEVE a.s.d.
AUTOCERTIFICAZIONE DI IDONEITA' ALLA PRATICA SPORTIVA NON AGONISTICA
Non vincolante e impegnativa
Il Genitore|___________________________________________________________| di
Cognome *|___________________________| Nome *|___________________________|
Codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Sesso |__|
Data di nascita *|___/___/______| Comune di nascita *|__________________________|
Residente in *|_________________________________________| CAP*|__|__|__|__|__|
Indirizzo *|__________________________________________| n°|______| prov.*|_____|
Essendo a conoscenza della richiesta, da parte della società sportiva Sci Club PUNTO
NEVE a.s.d., di presentare un certificato medico relativo allo Stato di Buona Salute che
attesti l’idoneità alla pratica sportiva non agonistica dello Sci e/o Snowboard, per il proprio
figlio/a, relativamente all’anno in corso.
DICHIARO
di assumermi la piena responsabilità in attesa di presentare alla società il certificato di cui
sopra e di sollevare fin da ora lo Sci Club PUNTO NEVE a.s.d. da ogni responsabilità per
conseguenze alla salute derivanti dalla pratica sportiva non agonistica e ogni controversia
civile e penale.
Data
In Fede
___________________________
______________________________
Sci Club PUNTO NEVE a.s.d. Via San Domenico Savio, 31 20861 BRUGHERIO (MB) Tel. 3384147610
www.puntoneve.it
Fax 039 – 881212
e-mail: [email protected]

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