Gluten sensitivity

Celiachia e NCGS:
che c’è di nuovo
Carolina Ciacci
1
Sensibilità al grano
• Celiachia
• Allergia
• NCGS ( gluten?)
2
Celiachia, novità
3
4
70% pz riferiscono sintomi per assunzione glutine
342 pz a GFD da 1 anno
12 settimane a GFD e Larazotide 0,5 - 1 - 2 mg vs placebo
Riduzione o scomparsa sintomi 50% da baseline
Aumento giorni senza sintomi 14%
Dr. Joseph A. Murray
5
Allergia al grano
6
Prevalenza di allergia al grano
• autodiagnosi
02-1.3 %
• Skin prick test
0.2-1.2%
• Food challenge
0-0.5 %
• Metanalisi bambini
• Metanalisi adulti
2% sensibilità
0.4% sintomi 2% sensibilità
Boyce et Al Guidelines for dx and management of food allergy in USA
7
J Allergy clin Imm 2010
Non Celiac Gluten Sensitivity
People Who Do Not Tolerate Wheat
People Intolerant to
Wheat & other stuff
8
2013
9
sintomi dei ‘sensitive’
•
•
•
•
•
•
Diarrea/stipsi, meteorismo, dolori addominali
‘confusione’ o annebbiamento mentale, astenia
Dolori muscolari, articolari ( tipo fibromialgia)
Dermatiti, gonfiore alle dita
Depressione
Anemia sideropenica
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Criteri diagnostici proposti
 Negatività per markers della celiachia (EMA e anti-tTG)
 Negatività per markers dell’allergia al grano
 Ig A Normali
 Assenza di danno intestinale (?)
 Scomparsa dei sintomi a GFD
Sapone et al. BMC Medicine 2012
11
Quanti sono i sensitive?
• In un ambulatorio superspecializzato il 6% (Fasano)
• Nella popolazione generale 0,55% (Digiacomo,
NANHES)
• In un centro commerciale 12% (Aziz)di cui 3.7 GFD
• In ibs 28% (Bieserkiesky), 33 % (Carroccio)
12
Sensibilità al glutine/celiachia
•
•
•
•
•
HLA o altri geni (0,2 % negativi in CD)
Anticorpi
(0,5-2% negativi in CD)
Sintomi
(5-10 % negativi in CD)
Effetto della dieta (5-10 % negativo in CD)
Danno intestinale (5-25% assente/modesto in CD)
13
14
IgG AGA presenti nel 50% dei NCGS
IgA AGA in un sottogruppo di pazienti
Volta U. J Clin Gastr 2012
HLA-DQ non necessario (57% DQ2/8)
Sapone et al. BMC Medicine 2011
Attivazione componente innata, ma non adattativa,
del sistema immunitario mucosale
Sapone et al. BMC Medicine 2011
15
celiachia
• La gliadina induce attivazione di cell T
producenti IL-17 e l’espressione di IL-17 nella
mucosa correla con il glutine
16
Differential mucosal IL-17 expression in two gliadin-induced disorders:
Gluten sensitivity and the autoimmune enteropathy celiac disease.
Sapone, A.; Lammers, K.M.; Mazzarella, G.; Mikhailenko, I.; Cartenì, M.;
Casolaro, V.; Fasano, A. Int. Arch. Allergy Immunol. 2010
risultati:
a. permeabilità intestinale e IL-17A aumentata in 50% of
CD ma non in GS
b. Claudina 4 aumentata in GS
c. TLR4 aumentata in GS
d. FoxP3 ridotta in GS
Questi dati supportano anomalie della componente innata
della risposta immunologica
17
Gentile concessione del dr. Vincenzo Villanacci
18
69 Ce
16 sensitive 35 controlli
Gliadin mix
P 31-43
MEDIUM
CULTURE DISH
19
HLA DR
Celiaco
gliadin
Sensitive
Medium
ICAM 1
20
CTRL
GS
- gliadins
- wheat globulins
21
inibitori α-amilasi/ tripsina CM3 e 0,19 ATIs conferiscono resistenza ai pesticidi che si
attivano in cellule monocitiche, macrofagi e cell dendridiche e iniziano a immunità innata
Topi knock-out per TRL4 sono protetti da questo meccanismo infiammatorio
Nel grano gli ATIs si accoppiano alla ω-gliadina e sono responsabili dell’innesco della
attività
Schuppan J Exp Med222012
STUDI CLINICI
23
Am J Gastro 2009
• Nel colon irritabile abbiamo sintomi ma non
sappiamo perchè
• In una percentuale di IBS potrebbero trovarsi dei
celiaci ma anche dei gluten sensitive
• In questa review si propone di fare il challenge
con glutine in cieco
24
Rome Foundation Am. J. Gastro 2013
25
2011
15 gluten vs
19 placebo
26
A Controlled Trial of Gluten-Free Diet in Patients With Irritable Bowel
Syndrome-Diarrhea: Effects on Bowel Frequency and Intestinal Function
MARIA I. VAZQUEZ–ROQUE Gastroenterology 2013
45 pz
4 settimane
27
No Effects of Gluten in Patients with Self-Reported Non-Celiac Gluten Sensitivity Following
Dietary Reduction of Low-Fermentable, Poorly-Absorbed, Short-Chain Carbohydrates
Jessica R. Biesiekierski, Gastroenterology
2013
Randomizzati 22
28
Nel periodo run-in
tutti i pazienti sono stati a dieta senza FODMAPS
29
FODMAPS
• Fruttani : inulina e similari = oligofruttosio grano
• Galatto-oligogalattosaccaridi monomeri di galattosio
con un glucosio all’estremità, digeriti da α-galattosidasi
• Di- e monosaccaridi: lattosio
• Polioli: zuccheri alcolemici tipo sorbitolo, mannitolo
• Polisaccaridi: psyllium e amidi di piante
30
Fructose
Fructans
Osmotic
gradient
Lactose
Galactans
Polyols
Microbiota
fermentation
GALT
interaction
Gas
production
Luminal Distension
Water load
Hypersensitivity
Abdominal
bloating
Abdominal
pain
Low-FODMAP for dietary-therapy
intervention for IBS ?
Other GI
symptoms
31
32
33
The low FODMAP diet improves gastrointestinal symptoms in patients with
irritable bowel syndrome: a prospective study
R. H. de Roest I.J. Clin. Practice 2013
• 90 pz con IBS a dieta a bassi FODMAPs
34
• 920 IBS e gluten sensitive
• 4 settimane di dieta di eliminazione e DBPC con grano
• 276 inclusi
– Gruppo 1 solo sensibili al grano (70)
– Gruppo 2 sensibili al grano, latte e cibi diversi (206)
– Gruppo controllo 50 ibs e 100 celiaci
35
Sens grano
36
Carroccio , AJG 2012
37
The American Journal of
GASTROENTEROLOGY 2012
38
39
276 sensibili al grano
• 30% celiaci occulti? Ema in cultura , IELs elevati
• 66% allergici? Eosinofili in mucosa, basofili
• 4% non spiegabili?
40
What Non Celiac Gluten Sensitive patients do not eat (beside gluten)
Ciacci C, Bucci C, Zingone F, Fortunato A, Napoli M, Morra I, Iovino P
41
Perché gli studi non portano allo
stesso risultato?
• Sono popolazioni diverse, protocolli diversi
• Carroccio include tutti i paz sensibili: allergici,
celiaci, ibs, veri ‘sensitive’
• Biesiekierski esclude celiaci, esclude IELs,
esclude allergici, include ibs
• Ciacci include solo ‘sensitive’
• Vaquez-Roche solo ibs con diarrea
42
Conclusioni 1. Patogenesi
• Abbiamo diverse malattie sotto un’unica definizione
• Psiche. Fino a quando la celiachia non si conosceva
non c’era neanche la GS
• Glutine: l’aumento del glutine nella dieta causa
differenti patologie
• Aumento di patologie autoimmuni
• Non il glutine ma altre proteine: ATIs
• Non il glutine ma i carboidrati: FODMAPs
• Non il grano ma i batteri: microbioma
43
Conclusioni 2
•
•
•
•
•
•
La sensitivity è un dato di fatto
Non sappiamo se tutti sono sensitive (alcuni psiche)
Non sappiamo se è il glutine/grano/FODMAPs
Non sappiamo se è per sempre
Non sappiamo quanto stretta deve essere la dieta
Non sappiamo se ci sono complicanze a distanza
44
Tutto quanto detto potrebbe
cambiare in un anno o due
• 1. fare BENE la dx di celiachia
– Anticorpi a dieta libera
– Biopsia a dieta libera
– HLA
• 2. Tentare di fare la dx di allergia al grano
• 3. tentare una dieta a basso contenuto FODMAPs
45
Nijerboer P,
JGILD 2013
46
J Am Coll Nutr. 2014 Feb;33(1):39-54
Non-celiac gluten sensitivity: literature review.
Mansueto P, Seidita A, D'Alcamo A, Carroccio A.
Key teaching points:
• Miglioramento dei sintomi in GFD
• Escludere allergia al grano
• Considerare i sensitive come un gruppo etereogeneo
• Anamnesi accurata! allergie in infanzia atopia AGA
basofili e istologia accurata
• Necessità di ricerca nel campo
47

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