modulo di iscrizione AISJAC

Associazione Italiana
Sindrome di Joubert
e Atassie Congenite
MODULO DI ISCRIZIONE
Nome:
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Cognome:
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Luogo di nascita:
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Data di nascita:
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Indirizzo:
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Città:
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CAP:
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e-mail:
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Tel (casa e cell):
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CHIEDE
di aderire all'Associazione Italiana Sindrome di Joubert e Atassie Congenite O.N.L.U.S.
in qualità di:
Socio Ordinario (affetto da Sindrome di Joubert o da Atassia Congenita o parente
entro il quarto grado)
Socio Sostenitore (persona fisica o giuridica che intenda contribuire al
perseguimento degli scopi dell'Associazione)
All'atto dell'iscrizione si impegna a versare la quota annuale minima fissata in € 20,00
sul c/c n. 100000060139 - ABI 01025 - CAB 01002 – CIN W (Banca San Paolo, filiale n.
00502 – via Sant’Anselmo 18, 10125 Torino)
__/__/____
data
_______________
firma
Associazione Italiana Sindrome di Joubert e Atassie Congenite O.N.L.U.S.
C.F. 97406030581
Istituto CSS–Mendel - Viale Regina Margherita 261 - 00198 Roma
tel 06 44160537 fax 06 44160548
e-mail: [email protected] website: www.aisjac.css-mendel.it

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