Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) LISTA DI DISTRIBUZIONE Descrizione Direttore Sanitario Aziendale Direttore Zona Distretto Direttore Sanitario di Presidio Ospedaliero (D.S.P.O.) Direttore Staff Direzione Sanitaria Dirigente delle Professioni Sanitarie Area Infermieristica Dirigente delle Professioni Sanitarie Area Ostetrica Dirigente della Professioni Area della Riabilitazione Dirigente U.O. Professionale Tecnici di Radiologia Dirigente U.O. Professionale Tecnici di Laboratorio Responsabile U.F. Gestione del Rischio Direttori Aree Funzionali del Presidio Ospedaliero P.O. Infermieristiche del Presidio Ospedaliero P.O. Infermieristica Territoriale Direttori UU.OO. del Presidio Ospedaliero Direttore Dipartimento Emergenza Urgenza Responsabile U.F. CO 118 Direttore Emergenza Accettazione Dipartimento Oncologia Responsabile U.F. Cure Palliative Responsabili Sezioni del Presidio Ospedaliero Coordinatori Infermieristici UU.OO. e Sezioni del Presidio Ospedaliero Direttori Sedi Distrettuali Responsabile Coordinamento Assistenza Sanitaria Territoriale (C.A.S.T.) Responsabile U.F. Medicina Specialistica Responsabile U.F. Cure Primarie Responsabile U.F. Assistenza Sociale Responsabile Dipartimento Salute Mentale Responsabile U.F. T.S.M.A. Direttore U.O. Psicologia Coordinatori Infermieristici Sedi Distrettuali Referente del Governo Clinico MMG Team multidisciplinare del PDTA U.O. Sistema Qualità e Relazioni Esterne L’originale del presente documento è depositato presso U.F. Ricerca Clinica e Innovazione. Il presente documento è diffuso a tutti su intranet (link: “White Paper” visibile attraverso Intranet aziendale. Generalità PDTA) e attraverso il programma 2/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Gruppo di lavoro: Aquilini Donatella (Malattie Infettive) Referente medico del percorso Ruggeri Mauro (Referente del Governo Clinico Medicina Generale) Referente medico del percorso Barbetti Monica (Anestesia e Rianimazione) Referente infermieristico del percorso Gecchele Duccio (DEU) Anzalone Giuseppe (U.F. Specialistica) Bonfà Andrea (Anestesia e Rianimazione) Bruni Donatella (Medicina 1°) Degli Innocenti Roberto (U.O. Analisi Chimico Cliniche) Risaliti Filippo (Medicina 2°) Orlandi Ilaria (U.O. Radiologia) Mariani Laura (Pneumologia) Scinteie Nicoletta (Pneumologia) Vignoli Ylenia (Medicina 1°) Feola Nella (Emergenza e accettazione, Osservazione) Cocci Costanza (Assistenza domiciliare infermieristica) Izzo Rosario (Malattie Infettive) De Risi Maria (U.O. Radiologia) Di Domenico Claudia (Geriatria) Moschini Stefania (Medicina 2°). L’osservazione delle raccomandazioni si configura come “indicazione” e non è necessariamente obbligatoria in quanto le stesse non rappresentano le uniche opzioni disponibili. I redattori del presente documento riconoscono l’importanza del giudizio del singolo professionista nell’inquadramento e trattamento (clinico/assistenziale) di ciascuna situazione specifica in relazione anche alle necessità individuali dei pazienti e delle nuove acquisizioni culturali. Il presente documento verrà revisionato ogni volta che intervengano sostanziali modifiche organizzative o eventuali variazioni nella normativa cogente o di altri documenti ufficiali presi a riferimento e comunque entro 3 anni dalla data di applicazione. Generalità 3/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) SOMMARIO 1. 2. 3. 4. 5. 5.1. 6. 6.1. 6.2. 7. Generalità .................................................................................................................................5 Riferimenti ...............................................................................................................................6 Abbreviazioni ...........................................................................................................................7 Premessa...................................................................................................................................7 Percorso Assistenziale..............................................................................................................8 Criteri Diagnostici ................................................................................................................8 Rappresentazione del percorso assistenziale..........................................................................14 Setting Territorio ................................................................................................................14 Setting Presidio Ospedaliero ..............................................................................................17 Registrazione e Allegati .........................................................................................................29 Generalità 4/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) 1. GENERALITÀ Proposito-Obiettivo Generale-Obiettivi Specifici- Indicatori -Campo di applicazioneApplicazione Proposito Obiettivo Generale Obiettivi Specifici Indicatori di processo 1) e 2) Indicatore di Appropriatezza 3) Indicatore Mes 4) Il presente documento ha lo scopo di tracciare il PDTA, uno strumento di riferimento, articolato in un percorso integrato, condiviso, appropriato e contestualizzato, anche ai fini della qualità e della sicurezza per la presa in carico clinico-assistenziale del paziente adulto con polmonite comunitaria (CAP); in esso si riportano gli aspetti organizzativi e gestionali, nonché gli elementi di riferimento sotto forma di protocolli, linee guida e buone pratiche cliniche. Offrire un percorso integrato di qualità e di sicurezza per la presa in carico assistenziale di pazienti con polmonite comunitaria (CAP), in coerenza con le linee guida basate su prove di efficacia disponibili. Nello specifico, l’applicazione del PDTA si propone di ottenere i seguenti risultati-obiettivi specifici: - fornire a tutti i sanitari (medici, infermieri,tecnici, e operatori socio sanitari) in modo sintetico e chiaro le procedure diagnostiche e terapeutiche da seguire nella gestione delle persone affette da polmonite acquisita in comunità (CAP) - migliorare i tempi di attesa dell’appropriato iter diagnostico-terapeutico, fissando degli standard aziendali - ottimizzare, uniformare e monitorare i livelli di qualità delle cure prestate, attraverso l’identificazione di indicatori di processo e di esito e la messa a punto di un sistema di raccolta e analisi dei dati - contribuire a ridurre la variabilità nella pratica clinica, e conseguentemente l’efficacia e l’appropriatezza degli interventi di cura - migliorare gli aspetti informativi, comunicativi, ed educativi con i pazienti - ottenere una maggiore soddisfazione degli utenti. 1)N°di pazienti con polmoniti entrati nel PDTA /N° pazienti con polmoniti DRG n°: 079 080 089 090 Infezioni e infiammazioni respiratorie, età > 17 con complicanze Infezioni e infiammazioni respiratorie, età > 17 senza complicanze Polmonite semplice e pleurite, età > 17 con complicanze Polmonite semplice e pleurite, età > 17 senza complicanze. 2)N°di pazienti presi in carico nel PDTA polmonite dai Medici di Medicina Generale 3)N°di pazienti presi in carico nel PDTA polmonite dai Medici di Medicina Generale che non accedono al Pronto Soccorso per polmonite nei quindici giorni successivi all’inizio del PDTA/N° pazienti presi in carico nel PDTA dai Medici di Medicina Generale che non accedono al Pronto Soccorso per polmonite nei quindici giorni successivi all’inizio del PDTA + N° pazienti che accedono al Pronto Soccorso per polmonite e che non vengono ricoverati. 4) C11a.4.1 Tasso ospedalizzazione polmonite per 100.000 residenti (20-74 anni). Generalità 5/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Campo di applicazione Applicazione 2. Il presente documento rappresenta un percorso clinico assistenziale da applicare ai soggetti adulti affetti da polmoniti acquisite in comunità che accedono in questa Azienda USL, e indirizzato a tutte le professioni coinvolte nella diagnosi, trattamento e assistenza, relativamente ad ogni specifico setting. STRUMENTI DI VALUTAZIONE -Sistema di monitoraggio sul livello di applicazione/applicabilità del PDTA nei vari setting nel periodo di riferimento. -Incontri (briefing periodici, audit, mortality e morbidity review, etc) tra i referenti del PDTA ed il rispettivo gruppo professionale per l’esame dei risultati e delle criticità emerse. I referenti del PDTA effettueranno periodicamente la revisione del presente documento alla luce dei risultati e di eventuali nuovi bisogni. RIFERIMENTI Intranet Gestione del Rischio Clinico. DGRT 10/R 22/03/2012 Modifiche al decreto del Presidente della Giunta regionale 24 dicembre 2010, n. 61/R (Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009, n. 51) in materia di autorizzazione e accreditamento delle strutture sanitarie. I documenti e/o siti di riferimento per la stesura del presente protocollo sono i seguenti: 1) Linee guida IDSA Lionel A. Mandell, Richard G. Wunderink, Antonio Anzueto,Cynthia G Whitney et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: CID 2007:44 (Suppl 2) 2) Linee guida BTS Wei Shen Lim, Simon Baudouin, Robert George et al THE British Thoracic Society Guidelines for the management of Community acquired pneumonia in adults Update 2009. Thorax Vol 64 Supplement III M. Woodhead, F. Blasi, S. Ewig, G. Huchon, M. Ieven, A. Ortqvist et al. Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infections: Eur Respir J 2005;26:1138–1180; Mandell LA, Bartlett JG, Dowell SF, File TM Jr, Musher DM, Whitney C; Infectious Diseases Society of America. Update of practice guidelines for the management. of community-acquired pneumonia in immunocompetent adults. Clin Infect Dis 2003;37:1405-1433; Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997;336:243-250; http://www.japi.org/january_special_2012/08_pneumonia_review_of.pdf Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study W S Lim, M M van der Eerden, R Laing, W G Boersma, N Karalus, G I Town, S A Lewis,J T Macfarlane Thorax 2003;58:377–382. Decreto Ministero della Sanità del 15.05.1992 “Criteri e requisiti per la codifica degli interventi di emergenza”, http://www.salute.gov.it/ProntoSoccorso118/ Diagnosi Infermieristiche. Applicazione alla pratica clinica. Lynda Juall Carpenito-Moyet. Casa Editrice Ambrosiana 2010. Riferimenti 6/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Principi fondamentali dell’assistenza infermieristica. R.F. Craven e C.J. Hirnle, Casa Editrice Ambrosiana, 2007. Protocollo Assistenziale Prelievo di emocoltura da CVC e da vena periferica codice aziendale 01106PTC04 rev. 0. Dichiarazione per donne in età fertile codice aziendale 01142VAR01. Linea guida per il trattamento empirico della polmonite di origine extraospedaliera (CAP) nell’adulto Modena, 11 Settembre 2003. Delibera Aziendale n. 306 del 28.03.2012 con oggetto: Presa d’atto documento “Linee d’indirizzo per la realizzazione di un Presidio di continuità Assistenziale (c.d. Cure Intermedie) per intensità di cura”. Istruzione operativa Comunicazione con l’utenza in Pronto Soccorso codice aziendale 01125IOP05. Triage Intraospedaliero aggiornamento 2012, libretto gruppo formatori di triage della regione toscana. Istruzioni per la raccolta dell’escreato cod. az. 01130MOD19b. Deliberazione Aziendale n.930 del 17.10.2013 “Approvazione AQA per la Medicina Generale dal 1.9.2013 e presa d’atto proroghe per l’anno 2013, ACN 29.07.2009”. Classificazione NIC degli interventi infermieristici, di J. McCloskey Dochterman e G. Bulechek, Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2007. Classificazione NOC dei risultati infermieristici, di Moorhead S., Johnson M., Meridean M., Casa Editrice Ambrosiana, Milano, 2007. 3. ABBREVIAZIONI AP = antero-posteriore. LL = Latero-Laterale. BTS = British Thoracic Society. T.S.R.M. = Tecnico sanitario di radiologia medica. 4. PREMESSA La polmonite è una infezione acuta del parenchima polmonare che si associa a sintomi di infezione e alla presenza di un infiltrato alla radiografia del torace o ad un quadro ascoltatorio compatibile. Si definisce CAP una polmonite che si manifesta in un paziente non ospedalizzato o ricoverato da meno di 48-72 ore. La sintomatologia è solitamente caratterizzata dalla comparsa di sintomi legati alla flogosi delle basse vie respiratorie; talvolta però sono presenti soltanto sintomi aspecifici quali astenia, mialgie, dolori addominali anoressia, mal di testa. La mortalità, è di circa l’1% (BTS British Thoracic Society) nei pazienti adulti gestiti a domicilio e raggiunge il 6%12% nei pazienti ricoverati in reparto comune e il 50% nei pazienti ricoverati in ICU (unità cure intensive) [Linea guida per il trattamento empirico della polmonite di origine extraospedaliera (CAP) nell’adulto - Modena, 11 Settembre 2003]. Abbreviazioni 7/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) 5. PERCORSO ASSISTENZIALE 5.1. CRITERI DIAGNOSTICI La diagnosi di polmonite si basa sulla presenza di determinati criteri clinici (tabella 1) e sulla presenza di un infiltrato alla radiografia del torace. Ove consentito dalle condizioni cliniche la radiografia del torace deve essere eseguita nelle due proiezioni AP e LL (AP = antero-posteriore; LL = Latero-Laterale). (Tabella 1) Criteri clinici per la diagnosi di polmonite Tosse Espettorato Polso >100 bpm Frequenza respiratoria >20 atti/min Alterata saturazione ossigeno Febbre > 38°C Dolore toracico pleuritico Fremito vocale tattile alterato Riduzione del murmure vescicolare Ottusità plessica Rantoli all’auscultazione Maggiore è il numero dei criteri presenti e più alta sarà la probabilità che un paziente presenti un infiltrato polmonare alla radiografia del torace e quindi sia affetto da polmonite. In definitiva comunque, la diagnosi di polmonite non può far esimere il medico da un preciso esame clinico del paziente, anche se la radiografia del torace mantiene una sua importanza sia nella conferma diagnostica che nella valutazione della prognosi. Stratificazione del rischio e attribuzione setting per la gestione del paziente Il medico dopo la diagnosi di polmonite in base alla stratificazione del rischio, alla gravità della malattia e alla mortalità associata, decide il setting più appropriato per la gestione del caso clinico. Il setting può essere: 1) domicilio (trattamento domiciliare) 2) degenza breve (HDU, Osservazione) 3) ricovero ospedaliero in Degenza Medica 4) ricovero ospedaliero in terapia intensiva. La decisione di ricoverare il paziente si basa sulla gravità della malattia e sulla mortalità ad essa associata. Per la stratificazione del rischio sono utilizzati, in campo internazionale, i criteri: - PSI - Pneumonia Severity Index (tabella 2) - CURB-65 (tabella 3). - CRB-65 nel territorio (tabella 4 e 5). Percorso Assistenziale 8/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Lo PSI stratifica i pazienti in 5 classi di rischio in base alla mortalità. Sulla base della mortalità associata i pazienti in classe I e II possono essere trattati a domicilio. I pazienti in classe III dovrebbero essere trattati in reparto di osservazione non HDU o ricoverati presso la Degenza Medica (Medicina 1°-2°, Geriatria) ed i pazienti in classe IV e V devono essere ricoverati. In maniera simile il punteggio CURB-65, (tabella 3) stratifica i pazienti in base alla gravità della malattia: - i pazienti con punteggio CURB-65 0-1 possono essere trattati a domicilio, - i pazienti con punteggio CURB-65 pari a 2 devono essere ricoverati, - i pazienti con punteggio CURB-65 > 3 possibile ricovero in terapia intensiva. Una versione semplificata denominata CRB-65 che non richiede il dosaggio dell’urea può essere utilizzata negli ambulatori sul territorio. Se comparato sulla stessa popolazione il punteggio PSI, rispetto al CURB-65, classifica una maggior percentuale di pazienti con CAP nelle classi inferiori, pur mantenendo un simile basso tasso di mortalità nei pazienti classificati a basso rischio. Tabella 2 P.S.I. Pneumonia Severity Index Score Caratteristiche del Paziente Punteggio Età maschi n° anni Età femmine n° anni -10 Casa di riposo per anziani +10 Neoplasie +30 Epatopatie +20 Insufficienza cardiaca +10 Vasculopatie cerebrali +10 Malattie Renali +10 Stato mentale alterato +20 Frequenza respiratoria ≥ 30/min +20 Pressione arteriosa sistolica <90mmHg +20 Temperatura corporea <35° o ≥ 40° C +15 Frequenza cardiaca ≥125/min +10 pH <7,35 +30 Azotemia ≥ 30 mg/dl (11 mmol/L) +20 Sodio <130mmol/L +20 Glucosio ≥250 mg/dl (14 mmol/L) +10 Ematocrito <30% +10 PO2 <60mmHg +10 Versamento pleurico +10 Percorso Assistenziale M.J. Fine et al. A prediction rule to identify low-risk patients withcommunity-acquired pneumoniaN. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-50. 9/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) (tabella 2.1) P.S.I. Pneumonia Severity Index Score Fine M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonie N. Engl. J. Med. 1997; 336: 243-250 RISCHIO CLASSE DI RISCHIO PUNTEGGIO Basso I <51 mortalità 0,1% (assenza comorbidità + assenza reperti di severità) Basso II 51-70 (mortalità 0,6%) Basso III 71-90 (mortalità 0,9%) SETTING I pazienti in classe I e II possono essere trattati a domicilio. I pazienti in classe III dovrebbero essere trattati in reparto di osservazione non HDU o presso la Medicina 1° e 2° (DSPO). Medio IV 91-130 (mortalità 9,35%) I pazienti in classe IV Elevato V >130 (mortalità 26,7%) e V devono essere ricoverati. Note: Per il calcolo del PSI è possibile utilizzare schemi automatici reperibili in rete. es. http://pda.ahrq.gov/clinic/psi/psicalc.asp. da inserire su firstaid e su altri programmi cartella clinica integrata informatizzata). (tabella 3) CURB-65 Score CARATTERISTICHE DEL PAZIENTE Punteggio Stato mentale alterato 1 Urea plasmatica >19 mg/dl 1 Frequenza respiratoria >30 atti /min 1 Pressione sistolica <90 o 1 diastolica <60 mmHg Età > 65 anni 1 possono essere trattati a domicilio devono essere ricoverati Devono essere ricoverati con possibile ammissione in terapia intensiva. (da inserire su firstaid e su altri programmi cartella clinica integrata informatizzata). Totale Punteggio/Setting 0-1 pari a 2 >3 Percorso Assistenziale 10/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study W S Lim, M M van der Eerden, R Laing, W G Boersma, N Karalus, G I Town, S A Lewis,J T Macfarlane Thorax 2003;58:377–382. Il medico della struttura organizzativa del Presidio Ospedaliero nella decisione di inviare a domicilio il paziente valuta anche i seguenti fattori: 1. Capacità di assumere la terapia orale 2. Probabilità di aderenza alla terapia 3. Storia di abuso di sostanze 4. Deficit cognitivi 5. Condizioni sociali di vita 6. Stato funzionale del paziente 7. Precedente fallimento della terapia empirica orale. I criteri sopra riportati devono far parte della decisione di ospedalizzare il paziente ma non devono sostituire il giudizio clinico. Il medico della struttura organizzativa del Presidio Ospedaliero rivaluta il paziente e se necessario richiede la consulenza del medico dell’Anestesia e Rianimazione e/o del medico delle Malattie Infettive. Percorso Assistenziale 11/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) SETTING TERRITORIO CRB-65. Gli Autori della CURB-65 hanno in seguito elaborato e validato un modello simile, utilizzabile nell’ambito della Medicina Generale al momento della visita del paziente, basato esclusivamente su variabili cliniche, indicato con l’acronimo CRB-65. Esso si basa sull’individuazione degli stessi elementi del CURB-65, con la sola esclusione dell'azotemia; alla presenza di ciascun segno clinico viene assegnato un punto, in modo da creare uno strumento a 5 punti (da 0 a 4), vedi Tabella 4 Indicatori di Gravità (CRB-65). L’applicazione del CRB-65 permette di dividere i pazienti con CAP in 3 Gruppi Prognostici in base al punteggio: ad ognuno di essi corrisponde una diversa mortalità a 30 giorni e differenti necessità di assistenza, così come schematizzato nella Tabella 5 Indicatori Prognostici (CRB-65). Tabella 4 INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Territoriale (CRB-65). Tabella 5 - INDICATORI PROGNOSTICI (CRB-65). Il medico di Medicina Generale decide in base a un’accurata valutazione della gravità della malattia all’esordio e della probabile prognosi. Il medico di Medicina Generale deve considerare: - le eventuali patologie associate come: BPCO, bronchiectasie, neoplasie, diabete mellito, insufficienza renale, scompenso cardiaco congestizio, patologia epatica cronica, abuso cronico di alcool, patologia cerebrovascolare, pregressa splenectomia - malnutrizione o difficoltà ad alimentarsi per os, - ospedalizzazione nell’anno precedente. Oltre ai criteri clinici possono orientare verso il ricovero in ospedale anche: - i problemi socio assistenziali, logistici - la scarsa affidabilità del paziente e/o dei familiari. In ultimo è importante ricordare che nessuno score può classificare categoricamente tutti i pazienti entro precise classi di rischio né può sostituire il giudizio clinico. Il medico di Medicina Generale effettua la prima visita al paziente, in ambulatorio o a domicilio. Il medico esegue: la diagnosi di sospetta CAP, sulla base dei criteri clinici per la diagnosi di polmonite (Tabella 1) la valutazione degli indicatori di gravità (tabella 4) e degli indicatori prognostici (tabella 5) la valutazione patologie associate le valutazioni logistiche e/o socio-assistenziali. Percorso Assistenziale 12/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) (Tabella 1) Criteri clinici per la diagnosi di polmonite Tosse Espettorato Polso >100 bpm Frequenza respiratoria >20 atti/min Alterata saturazione ossigeno Febbre > 38°C Dolore toracico pleuritico Fremito vocale tattile alterato Riduzione del murmure vescicolare Ottusità plessica Rantoli all’auscultazione VALUTAZIONE DEL PAZIENTE Se il paziente rientra nella classe di rischio III o sono presenti importanti comorbilità o comunque sussistono significativi problemi logistici/socioassistenziali viene proposto il ricovero. Se il paziente rientra nella classe di rischio II si può ipotizzare una terapia domiciliare ma è necessario per meglio classificarne il rischio far eseguire la radiografia del torace 2P e i seguenti esami ematochimici: glicemia, azotemia, creatinina, emocromo, PCR, ALT, AST, Na , K. Se il paziente rientra nella classe di rischio I, si intendono sufficienti i soli criteri clinici per porre la diagnosi di polmonite (Tabella 1). Quindi se non sono presenti comorbilità né problemi logistici/socio-assistenziali il paziente può essere trattato a domicilio anche senza eseguire Rx torace ed esami ematochimici. Percorso Assistenziale LUOGO DI CURA Ricovero Domicilio o Ospedale Domicilio 13/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) 6. RAPPRESENTAZIONE DEL PERCORSO ASSISTENZIALE 6.1. SETTING TERRITORIO Medico MG visita il pz e sospetta polmonite acquisita in comunità (CAP) tab.1 anamnesi ed esame obiettivo Medico MG stratifica rischio con CRB-65 e valuta il paziente Polmonite Classe di rischio III (CRB 65 = 3-4) Medico MG invia il pz in Ospedale Deu: -118 Centrale Operativa - Emergenza e accettazione (Tabella 1) Criteri clinici per la diagnosi di polmonite Tosse Espettorato Polso >100 bpm Frequenza respiratoria >20 atti/min Alterata saturazione ossigeno Febbre > 38°C Dolore toracico pleuritico Fremito vocale tattile alterato Riduzione del murmure vescicolare Ottusità plessica Rantoli all’auscultazione Polmonite Classe di rischio II (CRB 65 = 1-2) Medico MG rivaluta il pz con referti rx torace ed esami ematochimici Rappresentazione del percorso assistenziale Polmonite Classe di rischio I (CRB 65 = 0) Medico MG predispone Trattamento Domiciliare 14/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Medico MG visita il pz e sospetta polmonite acquisita in comunità (CAP) tab.1 anamnesi ed esame obiettivo Il medico di MG visita il paziente in ambulatorio o a domicilio, sospetta la diagnosi di CAP basandosi su anamnesi ed esame obiettivo (Tabella 1 Criteri clinici per la diagnosi di polmonite). Medico MG stratifica rischio con CRB-65 e valuta il paziente Il medico MG stratifica rischio con CRB-65 (vedi setting territorio). Tabella 4 INDICATORI DI GRAVITA’ del paziente in ambito Territoriale (CRB-65). Tabella 5 - INDICATORI PROGNOSTICI (CRB-65). Polmonite Classe di rischio I (CRB 65 = 0) Il medico MG in caso di paziente con polmonite classe di rischio I (CRB 65 = 0), dove non sono presenti comorbilità né problemi logistici/socio-assistenziali, predispone il trattamento domiciliare al paziente anche senza eseguire Rx torace ed esami ematochimici. Medico MG predispone Trattamento Domiciliare TERAPIA Proposta di strategie terapeutiche domiciliari Amoxicillina + Acido clavulanico 1cp x 3 per os die, per 5-7 giorni, oppure se il trattamento per os non è possibile o sono presenti patologie concomitanti ceftriaxone 1 g i.m. die o anche 1 g i.m. x 2 die secondo il giudizio clinico, + Claritromicina 500 mg 1 cp x 2 per 8 giorni; in caso di allergia o intolleranza ai beta lattamici o se sono presenti problemi di compliance levofloxacina 500 mg die. Il medico MMG valuta la possibilità di richiedere l’assistenza infermieristica domiciliare. Polmonite Classe di rischio II (CRB 65 = 1-2) Il medico MG in caso di paziente con polmonite classe di rischio II (CRB 65 = 1-2) può ipotizzare una terapia domiciliare ma è necessario per meglio classificarne il rischio far eseguire la radiografia del torace 2P e i seguenti esami ematochimici: glicemia, azotemia, creatinina, emocromo, PCR, ALT, AST, Na , K. Gli esami ematochimici e il rx torace sono da effettuare presso le strutture del Servizio Sanitario Nazionale o altre strutture accreditate. Medico MG rivaluta il pz con referti rx torace ed esami ematochimici Vedi Criteri Diagnostici setting territorio. Rappresentazione del percorso assistenziale 15/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Polmonite Classe di rischio III (CRB 65 = 3-4) Il medico MG in caso di paziente con polmonite classe di rischio III (CRB 65 = 3-4) propone il ricovero al paziente. Medico MG invia il pz in Ospedale Deu:-118 Centrale Operativa -Emergenza e accettazione Il medico MG in caso di paziente con polmonite classe di rischio III (CRB 65 = 3-4) o con classe di rischio I-II con importanti comorbilità o comunque con significativi problemi logistici/socio-assistenziali comprendenti anche la scarsa affidabilità del paziente e/o dei familiari propone il ricovero al paziente e quindi invia il paziente in Ospedale DEU: - 118 Centrale Operativa - Emergenza e accettazione. Rappresentazione del percorso assistenziale 16/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) 6.2. SETTING PRESIDIO OSPEDALIERO Infermiere di Triage Accoglie valuta e attribuisce codice colore di gravità al pz Medico Emergenza e accettazione visita pz e sospetta polmonite tab.1 Medico Emergenza e accettazione prescrive: 1)Esami Ematochimici 2)EGA 3) Rx Torace se possibile 2 proiezioni AP e LL per infiltrato Infermiere Emerg. - incannula vaso venoso - esegue prelievo venoso e prelievo EGA - esegue ECG - fa il monitoraggio segni e sintomi Diagnosi polmonite? vedi tab.1 No Altro percorso Polmonite a Basso rischio (PSI I-II classe o CURB-65 = 0-1) Medico valuta presenza fattori: 1. Capacità di assumere la terapia orale 2. Probabilità di aderenza alla terapia 3. Storia di abuso di sostanze 4. Deficit cognitivi 5. Condizioni sociali di vita 6. Stato funzionale del paziente 7. Precedente fallimento terapia empirica orale. Possibilità di Consulenza Infettivologica-Pneumologica Invio a domicilio con indicazioni al Medico MG per la terapia empirica e follow-up (Tabella 1) Criteri clinici per la diagnosi di polmonite Tosse Espettorato Polso >100 bpm Frequenza respiratoria >20 atti/min Alterata saturazione ossigeno Febbre > 38°C Dolore toracico pleuritico Fremito vocale tattile alterato Riduzione del murmure vescicolare Ottusità plessica Rantoli all’auscultazione U.O. Radiologia Tecnico esegue Rx Torace se possibile proiezioni AP e LL Medico referta RX Torace Sì Medico Emergenza e accettazione stratifica rischio con PSI score o CURB-65 Importante Nei casi di Polmonite a Rischio intermedio e Grave l’inizio più precoce possibile del trattamento antibiotico è raccomandato ai pazienti con particolare complessità, e comunque, dopo aver prelevato almeno 2 emocolture per anaerobi e per aerobi. Polmonite a Rischio intermedio (PSI III-IV classe o CURB-65 = 2-3) Eventuale anticipo prelievi di emocolture pre-ricovero Polmonite Grave (PSI V classe o CURB-65 >3) Consulenza Rianimatoria Ricovero in Degenza Breve Ricovero in Degenza Ordinaria Osservazione/ HDU (tabella 8) (tabella 8) Indicazioni cliniche Indicazioni cliniche per l’esecuzione di test per l’esecuzione di test diagnostici diagnostici Eventuale consulenza Eventuale consulenza infettivologica o infettivologica o pneumologica prepneumologica dimissione. pre-dimissione Rappresentazione del percorso assistenziale Invio a domicilio Invio a domicilio DEA Solo per PZ da ricoverare in T.I. Emocolture + Somm.ne 1° dose antibioticoterapia Ricovero in Terapia Intensiva 17/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Importante Nei casi di Polmonite a Rischio intermedio e Grave l’inizio più precoce possibile del trattamento antibiotico è raccomandato ai pazienti con particolare complessità, e comunque, dopo aver prelevato almeno 2 emocolture per anaerobi e per aerobi. Operazioni SETTING Presidio Ospedaliero Infermiere di Triage Accoglie valuta e attribuisce codice colore di gravità al pz L’infermiere di triage: - accoglie il paziente - valuta e attribuisce codice colore di gravità al paziente secondo la tabella seguente. Assenza o compromissione ABCD (segni di ostruzione delle vie aeree e/o di distress respiratorio acuto) Problema principale: DIFFICOLTA’ RESPIRATORIA ROSSO Dispnea associata a: • Indicatori clinici d’urgenza • Dolore toracico severo o tipico per Cardiopatia Ischemica • Emoftoe • Trauma toracico recente • Possibile esposizione a monossido di carbonio • Esposizione ad agenti irritanti GIALLO • Fattori di rischio per embolia polmonare • Malattie neuromuscolari • Anamnesi positiva per BPCO/cardiopatia • Storia di TBC associata a tosse in atto • Rash cutaneo diffuso • Palpitazione / sincope Alterazioni di: Sat O2 in aria, PA, TC, FC • Dispnea in atto (oggettivabile) in assenza degli indicatori di VERDE urgenza aspecifici e di priorità • Dispnea in atto (non oggettivabile) assenza di indicatori AZZURRO d’urgenza e di priorità PV nella norma • Dispnea non in atto in assenza di indicatori d’urgenza e di BIANCO priorità PV nella norma (Triage Intraospedaliero aggiornamento 2012, libretto gruppo formatori di triage della regione toscana). Rappresentazione del percorso assistenziale 18/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Medico Emergenza e accettazione visita pz e sospetta polmonite tab.1 Il medico Emergenza e accettazione visita il paziente e esegue anamnesi e sospetta polmonite in base ai criteri riportati in tabella 1. (Tabella 1) Criteri clinici per la diagnosi di polmonite Tosse Espettorato Polso >100 bpm Frequenza respiratoria >20 atti/min Alterata saturazione ossigeno Febbre > 38°C Dolore toracico pleuritico Fremito vocale tattile alterato Riduzione del murmure vescicolare Ottusità plessica Rantoli all’auscultazione Maggiore è il numero dei criteri presenti e più alta sarà la probabilità che un paziente con febbre e sintomi respiratori presenti un infiltrato polmonare alla radiografia del torace e quindi sia affetto da polmonite (vedi Criteri Diagnostici). Medico Emergenza e accettazione prescrive: 1)Esami Ematochimici 2)EGA 3) Rx Torace se possibile 2 proiezioni AP e LL per infiltrato Medico Emergenza e accettazione prescrive: 1) Esami Ematochimici che comprendono: emocromo con formula, azotemia, creatinina, glicemia, Na e K elettroliti sierici, AST, ALT, PCR, LDH, CK. 2) EGA 3) Rx Torace, se possibile 2 proiezioni AP (antero posteriore) LL (latero laterale). Infermiere Emergenza e accettazione: - incannula vaso venoso - esegue prelievo venoso e prelievo EGA - esegue ECG - fa il monitoraggio segni e sintomi L’infermiere Emergenza e accettazione: - incannula vaso venoso - esegue prelievo venoso e prelievo EGA - esegue ECG - fa il monitoraggio dei segni e dei sintomi. Queste prestazioni possono essere anticipate alla fase di triage. Rappresentazione del percorso assistenziale 19/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) U.O. Radiologia Tecnico esegue Rx Torace se possibile proiezioni AP e LL Medico referta RX Torace Matrice delle attività del percorso assistenziale in U.O. Radiologia ATTIVITA’ ATTORE Riceve la chiamata telefonica dal medico del PS per richiesta Torace a letto in paziente non trasportabile e comunica al tecnico sanitario di radiologia Medico Radiologo medica (T.S.R.M) la sala dove recarsi per eseguire l’esame. Il T.S.R.M. si reca nella sala del PS con l’apparecchio portatile ed esegue Tecnico sanitario l’Rx del Torace a letto al paziente in un’unica proiezione AP supina. di radiologia medica (T.S.R.M) Eseguita l’Rx il T.S.R.M. ritorna in reparto ed elabora l’esame (lo completa, lo archivia nel PACS e lo porta al medico). T.S.R.M. Valuta le immagini dal PACS e referta l’esame. Medico Radiologo Se il paziente è trasportabile arriva dal PS in radiologia e viene messo nella sala di diagnostica per l’esecuzione dell’esame. Infermiere/O.O.S. Il T.S.R.M. esegue l’Rx del Torace: Se il paziente è collaborante e riesce a stare in piedi la radiografia viene T.S.R.M. effettuata nelle due proiezioni standard PA e LL. Se il paziente non è collaborante si esegue in barella nella sola proiezione T.S.R.M. AP supina. Eseguita l’Rx il T.S.R.M. elabora l’esame (lo completa, lo archivia nel T.S.R.M. PACS e lo porta al medico). Visualizza e valuta le immagini dal PACS e referta l’esame completo della Medico Radiologo valutazione della presenza o assenza di infiltrato. In un paziente con sospetto clinico-laboratoristico di polmonite, quando viene richiesta una radiografia del torace se il paziente non è trasportabile il TSRM avvertito telefonicamente, si reca al letto del paziente nella sala visita del PS per eseguire il radiogramma con apparecchio RX portatile. Posiziona la cassetta radiografica sotto la schiena del paziente,controlla se nella cassetta rientrano tutte le strutture del torace,inserisce i dati per eseguire la radiografia e infine, prima di scattare si assicura che nelle vicinanze non ci sia nessuno. In tal caso il radiogramma viene eseguito nell’unica proiezione AP supina .Una volta fatta la radiografia, il T.S.R.M. riporta la cassetta radiografica in radiologia ed elabora le immagini (lo completa, lo archivia nel PACS e lo porta al medico). Il medico valuta le immagini dal PACS e referta l’esame completo della valutazione della presenza o assenza di infiltrato. Se il paziente è stabile e può essere trasportato in radiologia viene accompagnato dal personale O.S.S. del PS nella sala d’attesa della radiologia dove, se in orario diurno, viene accolto dal personale infermieristico. Arrivato il turno del paziente, in base al codice assegnato dal triage di accettazione al momento dell’arrivo al PS, viene accompagnato nella sala diagnostica dove il tecnico esegue l’esame o nelle 2 proiezioni standard se il paziente è in grado di stare in piedi da solo o nell’unica proiezione AP supina. Prima dell’esecuzione dei radiogrammi (RX torace) il tecnico fa firmare il modulo “dichiarazione per donne in età fertile” codice aziendale 01142VAR01 riguardante la dichiarazione di non essere in stato di gravidanza. Rappresentazione del percorso assistenziale 20/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Inoltre al fine di migliorare la qualità diagnostica dei radiogrammi prima della loro esecuzione il torace deve essere liberato da tutti i monili e gli indumenti che contengano componenti radioopache che potrebbero simulare patologia (ad esempio bottoni che possono simulare noduli polmonari) o coprire parte del torace stesso (ad esempio medaglioni). Qualora il paziente venga trasportato tramite carrozzina e sia in grado di mantenersi in ortostatismo vengono eseguite le due proiezioni PA e LL. Qualora invece il paziente si dichiari non in grado di mantenere la posizione eretta (ad esempio per l’insorgenza di lipotimia) o venga trasportato in barella il radiogramma del torace viene eseguito nell’unica proiezione AP ottenuta in posizione supina. Il TSRM esegue il/i radiogrammi e provvede alla stampa delle lastre ed all’archiviazione delle immagini. Successivamente consegna al medico di turno l’esame per la refertazione. Il radiologo di turno previa valutazione del/dei radiogrammi scrive e stampa il referto. Il personale OS ritira le lastre ed il referto e li consegna al medico richiedente assieme al paziente qualora il radiogramma sia stata eseguito nella diagnostica dedicata. Il tempo previsto per l’esecuzione e la refertazione dell’esame RX torace varia a seconda del flusso di urgenze. Tale tempo generalmente è compreso fra 20 minuti ed 1 ora rimanendo comunque sempre di molto inferiore alle 4 ore raccomandate dalla letteratura per l’inizio della terapia antibiotica. Diagnosi polmonite vedi tab.1 Il medico Emergenza e accettazione valuta i referti delle indagini diagnostiche eseguite e conferma o no la diagnosi di polmonite (vedi tabella 1 Criteri clinici per la diagnosi di polmonite vedi Criteri Diagnostici). Medico Emergenza e accettazione stratifica rischio con PSI score o CURB-65 Il medico Emergenza e accettazione stratifica rischio mediante PSI score o CURB-65 (vedi Criteri Diagnostici). Il medico Emergenza e accettazione dopo la conferma della diagnosi di polmonite in base alla stratificazione del rischio, alla gravità della malattia e alla mortalità associata, decide il setting più appropriato per la gestione del caso clinico. Il setting può essere: 1) domicilio 2) degenza breve (HDU, Osservazione) 3) ricovero ospedaliero in Degenza Medica 4) ricovero ospedaliero in terapia intensiva. Rappresentazione del percorso assistenziale 21/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Polmonite a Basso rischio (PSI I-II classe o CURB-65 = 0-1) Medico valuta presenza fattori 1. Capacità di assumere la terapia orale 2. Probabilità di aderenza alla terapia 3. Storia di abuso di sostanze 4. Deficit cognitivi 5. Condizioni sociali di vita 6. Stato funzionale del paziente 7. Precedente fallimento terapia empirica orale. Possibilità di Consulenza Infettivologica -Pneumologica Invio a domicilio con indicazioni al Medico MG per la terapia empirica e follow-up Il medico Emergenza e accettazione insieme all’infermiere informano adeguatamente il paziente ed i suoi familiari, sulla gestione della patologia a domicilio. Il medico Emergenza e accettazione insieme all’infermiere rilascia la scheda dell’Emergenza e accettazione comprendente: 1) Raccomandazioni: riposo, evitare di fumare, assumere adeguate quantità di liquidi (specialmente se polmoniti febbrili). 2) Terapia antibiotica empirica (tabella 6). (tabella 6) Schema antibioticoterapia domiciliare Paziente senza comorbidità o recente uso di antibiotici. ♦ Amoxicillina + ac.clavulanico 1 gr ogni 8 ore per os per 5-7 gg o fino a 48-72 ore di apiressia. Soggetti con allergia alle betalattamine e antigene urinario pneumococco negativo. ♦ Azitromicina 500 mg/die per 3 gg per os Claritromicina 500 mg ogni 12 ore per 5-7 gg o fino a 48-72 ore di apiressia Doxciclina 100 mg 1 compressa ogni 12 ore per 5-7 gg o fino a 48-72 ore di apiressia. ♦ ♦ Soggetti con allergia alle betalattamine e antigene urinario pneumococco positivo. Soggetti con comorbidità o recente uso di antibiotici* Note * paziente con età > 65aa, alcolismo, comorbidità mediche (es BPCO, malattia epatica, IRC, neoplasia, asplenia, cardiopatia), condizioni di immunodepressione, assunzione di antibiotici negli ultimi 3-6 mesi. ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ ♦ Moxifloxacina 400 mg/die per os per 5 gg Levofloxacina 500 mg/die per os per 5 gg. Moxifloxacina 400 mg/die per os per 5 gg Levofloxacina 500 mg/die per os per 5 gg Amoxicillina + ac clavulanico 1 gr ogni 8 ore per os per 5-7 gg Ceftriaxone 2 gr /die im per 5-7 gg Ceftriaxone 2 gr /die im per 5-7 gg + Claritromicina 500 mg ogni 12 ore per 5-7 gg o fino a 48-72 ore di apiressia. Rappresentazione del percorso assistenziale 22/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) 3) Follow- up affidato al MMG nella scheda rilasciata al paziente si riaffida alle cure del Medico MG. Il Medico MG stabilirà ove opportuno il controllo della radiografia del torace, raccomandato dopo 4-6 settimane dalla risoluzione dei sintomi. In caso di mancata risposta dopo 3 gg di terapia il medico curante, in base alle condizioni cliniche, può indirizzare il paziente, previo appuntamento telefonico, agli ambulatori di Malattie Infettive o di Pneumologia o inviare il paziente in DEA (in DEA solo in presenza di repentino aggravamento). La durata del trattamento antibiotico domiciliare non deve essere inferiore ai 5 gg (in genere 5-7 gg). Prima della cessazione della terapia il paziente deve essere apiretico per 48-72 ore e giudicato clinicamente stabile (vedi tabella 7). (tabella 7) Criteri per la stabilità clinica Temperatura < 37.5 °C Frequenza cardiaca < 100 bpm Frequenza respiratoria < 24 atti/min Pressione sistolica > 90 mmHg Saturazione > 90% o PAO2 >60 mmHg in aria ambiente Normale stato mentale Capacità di bere e nutrirsi Polmonite a Rischio intermedio (PSI III-IV classe o CURB-65 = 2-3) Eventuale anticipo prelievi di emocolture pre-ricovero Il medico Emergenza e accettazione in caso di Polmonite a Rischio intermedio (PSI III-IV classe o CURB-65 = 2-3) valuta il setting di ricovero di Degenza Medica più pertinente o Osservazione/HDU ed eventualmente anticipa prelievi di emocolture. L’infermiere esegue i prelievi di emocoltura. I pazienti che richiedono ricovero ospedaliero devono essere sottoposti ad esami per la diagnosi eziologica (tabella 8). Rappresentazione del percorso assistenziale 23/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) (tabella 8) Indicazioni cliniche per l’esecuzione di test diagnostici Indicazione Emocoltura Coltura Antigene Antigene escreato urinario urinario Legionella Pneumococco Ricovero in terapia intensiva Eventualmente prima di ogni ricovero Fallimento della terapia empirica domiciliare X X X X X X Colturale su aspirato tracheale o BAL 2 Infiltrato cavitario X Leucopenia X Abuso di alcool X Epatopatia cronica grave Grave pneumopatia X Altro Colture per miceti e TBC X X X X X X X X Asplenia (anatomica o funzionale) Recente viaggio (entro 2 settimane) Antigene urinario legionella positivo Antigene urinario pneumococco positivo Versamento pleurico X X X X X X X X X Rappresentazione del percorso assistenziale X Coltura su liquido pleurico da toracentesi 24/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Ricovero in Degenza Breve Osservazione/HDU (tabella 8) Indicazioni cliniche per l’esecuzione di test diagnostici Eventuale consulenza infettivologica o pneumologica pre-dimissione Invio a domicilio Il medico Emergenza e accettazione stratificato rischio mediante PSI score o CURB-65. Il medico Emergenza e accettazione verificato la presenza di polmonite con profilo di rischio intermedio (classe III PSI o punteggio CURB-65 = 2) predispone il ricovero in Osservazione/HDU se il pz presenta probabilità di buona risposta clinica senza comorbidità che richiedono ricovero ospedaliero. Le finalità del ricovero in Degenza Breve sono: 1. Valutazione più approfondita dell’infezione 2. Valutazione e trattamento di condizioni cliniche concomitanti 3. Verifica della risposta iniziale al trattamento 4. Esclusione di diagnosi alternative. Il medico dell’ Osservazione/HDU durante e al termine del periodo di osservazione (max. 72 ore) rivaluta il paziente: - attua la dimissione quando presenta stabilità clinica (tabella 7), è in grado di assumere la terapia orale e può essere inviato a domicilio e-o in un ambiente sicuro ed affidato al medico curante per la prosecuzione della terapia. (tabella 7) Criteri per la stabilità clinica Temperatura < 37.5 °C Frequenza cardiaca < 100 bpm Frequenza respiratoria < 24 atti/min Pressione sistolica > 90 mmHg Saturazione > 90% o PAO2 >60 mmHg in aria ambiente Normale stato mentale Capacità di bere e nutrirsi - eventualmente richiede la consulenza infettivologica o pneumologica se il paziente presenta particolari criticità legate alla polmonite per un’eventuale presa in carico (ricovero ospedaliero o follow-up ambulatoriale) - ricovera il pz in reparto di degenza o UTI quando non presenta stabilità clinica (tabella 7), o altro PSI score o CURB-65. Rappresentazione del percorso assistenziale 25/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) INFERMIERE tabella 9 L’infermiere esegue: 1. la rivalutazione infermieristica con accertamento mirato anche in base alla situazione evidenziata nella scheda di continuità assistenziale (se presente) 2. l’enunciazione delle diagnosi infermieristiche e l’attuazione del piano assistenziale (Allegato 1 Piano assistenziale infermieristico) 3. il monitoraggio segni e sintomi di complicanze potenziali (problemi collaborativi, Allegato 1 Piano assistenziale infermieristico) correlate al quadro clinico, alla terapia e agli accertamenti diagnostici 4. la valutazione dei risultati attesi 5. la compilazione della cartella infermieristica fin dalla presa in carico consentirà di individuare precocemente eventuali elementi che caratterizzano una dimissione difficile. 6. la compilazione della scheda di continuità assistenziale PDTA – cod. az. 01523MOD02 che segue il paziente sia in caso di ospedalizzazione che in caso di dimissione con necessità di continuità assistenziale. Ricovero in Degenza Ordinaria (tabella 8) Indicazioni cliniche per l’esecuzione di test diagnostici Eventuale consulenza infettivologica o pneumologica pre-dimissione. Invio a domicilio Ricoverato il paziente in reparto di Degenza Medica (Medicina 1°-2°, Geriatria) il personale infermieristico sulla base dei dati dell’Emergenza e accettazione completa l’accertamento infermieristico. L’infermiere rileva i parametri vitali: PA, FC, saturazione, temperatura. In caso di saturazione < 90 mmHg l’infermiere avverte il medico e se richiesto esegue EGA. Il medico visita il paziente, valuta la documentazione inviata dal DEA, raccoglie l’anamnesi, compila la cartella e dispone l’esecuzione di EGA seriate, se necessario. Il medico, valutando gli esami effettuati all’Emergenza e accettazione seguendo la tabella 8 Indicazioni cliniche per l’esecuzione di test diagnostici, sottopone il paziente a test per la diagnosi eziologia prima dell’inizio del trattamento antibiotico e così dispone l’esecuzione di esami diagnostici: a) emocolture (vedi riferimenti) b) antigene urinario Legionella e/o Pneumococco (se non eseguiti in DEA) c) coltura per germi comuni su escreato (vedi riferimenti) d) PCR, emocromo, Procalcitonina (Procalcitonina se paziente critico). Inoltre il medico valuta se richiedere Tc torace, e previa consulenza pneumologica eventuale toracentesi e/o broncoscopia con BAL. Il medico prescrive la terapia antibiotica su base empirica (tabella 6 Schema antibioticoterapia) e sulla eventuale positività degli antigeni ed eventuale ossigenoterapia (se necessaria). In caso di terapia e.v., il passaggio alla terapia per os, deve essere fatto in presenza di: 1. conta leucocitaria che si sta normalizzando 2. due valori di temperatura corporea <37,5°C a distanza di 16 ore 3. miglioramento clinico (tosse e dispnea) 4. stabilità emodinamica. Rappresentazione del percorso assistenziale 26/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) Il paziente deve essere inoltre in grado di assumere la terapia orale e presentare normale funzione dell’apparato gastrointestinale. Durante i giorni seguenti il medico rivaluta clinicamente il paziente, valuta le risposte del laboratorio, dispone eventuali approfondimenti diagnostici, e rivaluta la terapia su base clinica e in relazione agli esiti degli esami diagnostici richiesti. In caso di instabilità clinica chiama il consulente rianimatore. Il medico dispone la dimissione del paziente in caso di risposta clinica soddisfacente quando si presenta clinicamente stabile (tabella 7), non presenta comorbidità che controindicano la dimissione e può essere inviato in un ambiente sicuro per la prosecuzione della terapia. (tabella 7) Criteri per la stabilità clinica Temperatura < 37.5 °C Frequenza cardiaca < 100 bpm Frequenza respiratoria < 24 atti/min Pressione sistolica > 90 mmHg Saturazione > 90% o PAO2 >60 mmHg in aria ambiente Normale stato mentale Capacità di bere e nutrirsi Eventuale consulenza infettivologica o pneumologica pre-dimissione. Prima della dimissione non è richiesta la risoluzione dei sintomi specifici di malattia (tosse, affaticabilità, espettorazione, dolore toracico) che in molti casi richiedono oltre 30 giorni. Il paziente dimesso dopo ricovero ospedaliero è riaffidato al Medico Curante. Dimissione: il Medico dà indicazione al paziente e ai familiari di questo riguardo al follow up successivo, redige la lettera di dimissione ed in questa descrive l’andamento clinico, riporta gli esami diagnostici, le terapie eseguite, le eventuali criticità sopravvenute. Prescrive, ove necessario, i farmaci antimicrobici da continuare a domicilio, precisandone il dosaggio,la frequenza e la durata e ne predispone il ritiro presso la Farmacia Interna. Prescrive gli eventuali esami ematochimici da eseguire e gli eventuali esami radiologici di controllo. L’eventuale rx torace di controllo per documentare la risoluzione del quadro non dovrebbe essere eseguita prima di 4-6 settimane dalla dimissione. L’infermiere vedi tabella 9. Polmonite Grave (PSI V classe o CURB-65 >3) Il Medico Emergenza e accettazione stratifica rischio mediante PSI score o CURB-65. Il Medico Emergenza e accettazione valuta il paziente se ha: - polmonite Grave cioè con PSI V classe o CURB-65 >3 - polmonite grave con instabilità cardiorespiratoria e metabolica, con shock settico, che richiede terapia con farmaci vasoattivi, o insufficienza respiratoria, che richiede intubazione oro-tracheale e ventilazione meccanica - pH < 7,25 - instabilità cardiocircolatoria - situazione metabolica scompensata. Rappresentazione del percorso assistenziale 27/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) In caso positivo, dato che il ricovero in terapia intensiva è comunque subordinato alla consulenza rianimatoria, il Medico Emergenza e accettazione avverte il Medico Rianimatore. Consulenza Rianimatoria Il medico rianimatore esegue la valutazione clinica e decide sul ricovero in rianimazione. Il ricovero in Terapia Intensiva è raccomandato in pazienti con almeno tre criteri minori per polmonite grave (tabella 10.) (tabella 10) Criteri per la definizione di polmonite grave Criteri maggiori Criteri minori Ventilazione meccanica Frequenza respiratoria >30 atti/min. invasiva Rapporto PaO2/FIO2 < 250 Shock settico Infiltrato multi lobare Confusione / disorientamento Azotemia > 20 mg/dl Leucopenia (WBC < 4000 /mm3) Piastrinopenia (PLT < 100000/mm3) Ipotermia (< 36°C) Ipotensione persistente dopo adeguata infusione di liquidi DEA Solo per PZ da ricoverare in T.I. Emocolture Somm.ne 1° dose antibioticoterapia Test specifici come le emocolture (comprese nel pannello degli esami disponibili in DEA) così come la prima dose di antibioticoterapia, possono essere differiti a dopo il ricovero del paziente, ad eccezione dei casi che richiedono ricovero in Terapia Intensiva. Il medico Emergenza e accettazione prescrive l’esame e la 1° dose della terapia antibiotica, l’infermiere esegue i prelievi di emocoltura e la somministrazione della terapia antibiotica prescritta. Ricovero in Terapia Intensiva In caso di ricovero presso Anestesia e Rianimazione del presidio ospedaliero di Prato, il paziente viene preso in carico dallo staff medico e infermieristico di turno e sottoposto ai trattamenti ed ai monitoraggi indicati e disponibili. Il personale medico e infermieristico dell’Anestesia e Rianimazione gestirà il paziente secondo le linee guida e le raccomandazioni. Il Medico richiederà , ove lo ritenga necessario, le consulenze specialistiche, al fine di ottimizzare il management clinico. Al termine del trattamento intensivo in rianimazione, il medico rianimatore trasferisce il paziente in reparto Medico o chirurgico (ove necessario), previo accordo con i Colleghi Medici del reparto di accoglienza. In caso di necessità di assistenza ventilatoria cronica il rianimatore affiderà il paziente a strutture di lungodegenza interne o esterne convenzionate, previo accordo con i Colleghi Medici di suddette strutture. Lettera di dimissione dall’Anestesia e rianimazione per il trasferimento del pz. L’infermiere vedi tabella 9. Rappresentazione del percorso assistenziale 28/29 Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale per la Gestione delle Polmoniti acquisite in comunità (CAP) 7. REGISTRAZIONE E ALLEGATI Allegato 1 Piano assistenziale infermieristico (Allegato 1 A Piano di assistenza, Allegato 1 B Problemi collaborativi) Scheda di continuità assistenziale PDTA – cod. az. 01523MOD02 Registrazione e Allegati 29/29
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