ASSOCIAZIONE TORI E MOTORI International Via Modigliani, 474 – 40041 Crevalcore (BO) – Tel.+ 39 051.981854 fax 051 6804114 - e-mail: [email protected] SCHEDA ISCRIZIONE Raduno Internazionale 2015 REGISTRATION FORM International Celebrations 2015 Cognome / Family Name Nome / Name Data Nascita / date of birth ………………………….. …………………………….. ………………………… Indirizzo completo di provenienza City and full address Recapito telefonico Telephone nr. E-Mail ………………………….. ……..…………………… ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….……. ………………………. Camera / Room Hotel FERRARA Socio / member ……………….. Singola / Single …………… *Doppia / Double ………… Non Socio / No member *Tripla / 3 beds …….…….. …………..…… Suite ……………..…..…. *Dati accompagnatori o familiari / Accompanying persons’ details Cognome / Family Name Nome / Name Data Nascita / date of birth ………………………….. …………………………….. ………………………… Cognome / Family Name Nome / Name Data Nascita / date of birth ………………………….. …………………………….. ………………………… Acconto effettuato presso: / Deposit to: Taglia – Size Banca / Bank : Filiale / Branch: Data / Date: Il dichiarante si assume ogni responsabilità in merito a quanto sopra riportato. _____________ The registrant assumes full responsibility for the above Località e data / City and date Firma del dichiarante / Signature ……………………..………. ………………………………….…………………
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