MODULO DI ISCRIZIONE ALLA XII ED. DI CORRI LA VITA (Modulo provvisorio per fase transitoria) ANAGRAFICA da trasmettere entro il 08/09/2014 a [email protected] indicando nell’oggetto CORRI LA VITA - FIRENZE Il sottoscritto SOCIO ORDINARIO NOME COGNOME _________________________Codice Fiscale________________________________ (obbligatorio) Indirizzo e.mail __________________________________ recapito cell.___________________________ DATI INIZIATIVA DICHIARA DI DARE MANDATO AD OPERARE A PROPRIO NOME PER DAR CORSO ALL’ADESIONE ALLA SEGUENTE INIZIATIVA: Quantità pettorali richiesti n. _______ Corsa non competitiva (13,1 km) Quantità pettorali richiesti n. _______ Passeggiata (5,2 km circa) (quota a pettorale per i Soci ALI 7,50 € se ordinario e familiare, 10,00 € se esterno) Taglie Magliette: Le richieste possono essere avanzate esclusivamente da soci ordinari/familiari/esterni che abbiano perfezionato l’iscrizione al Gruppo Firenze. Non è ammesso l’acquisto per terzi. Dichiara di accettare integralmente le clausole riportate nel Regolamento della competizione. PARTECIPANTI ISCRIVE I SEGUENTI NOMINATIVI DEL NUCLEO FAMILIARE/SOCI ESTERNI 1 Cognome Nome Codice Fiscale (indicare anche il proprio nominativo se partecipa) Tipo Socio 1 Data nascita IMPORTO O= ordinario – F= familiare – E= esterno Visto, letto e sottoscritto NOME E COGNOME (in stampatello) ___________________________________________________________________ Data __________________________ Firma _________________________________________